Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

2.12. СИНДРОМ ПОЛОСТИ

Острым заболеванием с формированием полости, как правило, является абсцедирующая пневмония.

Абсцесс легких – локализованная инфекция в паренхиме легких с образованием полости в результате некроза. Встречается в основном у ослабленных, пожилых больных.

Некоторые специфические возбудители пневмонии способствуют образованию полости (абсцесса): золотистый стафилококк (двусторонние абсцессы), клебсиелла (абсцесс в верхней доле), анаэробная инфекция (предрасположены больные с заболеваниями периодонта и придаточных пазух).

Предрасполагающие факторы: аспирация желудочного содержимого, чаще всего у лиц без сознания, имеющих бульбарный паралич, болезни пищевода или злоупотребляющих алкоголем.

Наркоманы, использующие наркотики для внутривенного введения, страдающие эндокардитом правых отделов сердца, склонны к образованию множественных абсцессов.

Типичные локальные признаки полости (обнаруживаемые на уровне осмотра грудной клетки: амфорическое дыхание и др.) могут быть выражены минимально или отсутствовать. Среди других возможных проявлений при абсцессе – синдром уплотнения легочной ткани или шум трения плевры (если последняя вовлечена в воспаление).

Кровохарканье с источником в стенке полости встречается достаточно часто и может оказаться тяжелым и угрожающим жизни.

Наиболее часто встречающееся хроническое заболевание с образованием полости – туберкулез. Туберкулез, как правило, начинается с очагового пневмонита, обычно локализованного в задней подверхушечной части верхней доли. Прогрессирующий казеозный некроз с последующим дренированием и оттоком казеозного содер-

жимого в бронхиальное дерево ведет к образованию полости. Полость в этом случае окружена ригидной стенкой из фиброзной ткани.

Помимо пиогенного абсцесса и легочного туберкулеза другие легочные инфекции могут вызвать образование длительно существующих (хронических) полостей. Среди них микроорганизмы Nocardia и Rhodococcus equi, актиномикоз, хронические первичные легочные микозы (чаще других – гистоплазмоз, реже – кокцидиомикоз, крайне редко – бластомикоз). Споротрихоз поражает легкие с образованием тонкостенных полостей. Паразитарные инфекции легких (парагони-

моз, эхинококкоз) также могут протекать с образованием полостей.

Полости в легких могут образовываться при неинфекционных болезнях (гранулематоз Вегенера, лимфома, бронхогенная карцинома, инфаркт легкого, внутрилегочные узлы при ревматоидной болезни легких), при дефиците 1-антитрипсина.

Подобные полостные образования, также как и кистозные поражения легких, встречающиеся при

легочном саркоидозе и в значительно расширенных бронхах при мешковидных БЭ, могут быть местами образования так называемых грибковых клубков (англ. fungus balls). Последние представляют собой спутанные массы из грибковых гиф, свободно лежащие в полостях, как правило, в виде неинвазивных сапрофитных культур (в иммунологически нормальном организме). Чаще всего эти грибковые клубки представлены некоторыми видами Aspergillus (обычно Aspergillus fumigatus) и называются аспергиллемами.

Основной инструментальный метод диагностики при клиническом подозрении на полость в легком – рентгенография грудной клетки (включая рентгеновскую томографию).

Более детальное обследование, позволяющее в большинстве случаев установить причину образования полости, включает КТ, морфологическое и бактериологическое исследование мокроты, бронхоскопию.

Причины развития эпизодов апноэ:

1. Центральные:

–нарушение центральной регуляции дыхания

2. Обструктивные:

–гипотония мышц мягкого неба;

–гиперплазия небных миндалин;

–аденоиды;

–дефект развития нижней челюсти или языка

Диагностические критерии:

–храп;

–эпизоды прекращения дыхания более 10 с;

–сонливость в дневное время;

Шумы сердца – звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении крови

2.13. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

Патологические эпизоды апноэ встречаются при:

–состояниях с нарушением функции структур ствола головного мозга, как в результате действия снотворных, так и как предсмертное событие при многих заболеваниях;

симптомов – утренняя головная боль, низкая способность к концентрации внимания, АГ и импотенция.

Осмотр выявляет факторы, предрасполагающие к сужению верхних воздухоносных путей.

Обследование

Обследование включает в себя полисомнографию, выполняющуюся на протяжении всей ночи с регистрацией электроэнцефалограммы, пото-

сенного полиомиелита;

–синдроме обструктивного апноэ во сне (СОАС);

–ХОБЛ.

Апноэ во сне может быть связано с состояниями, нарушающими контроль за дыханием, но в большинстве случаев оно обусловлено обструкцией верхних дыхательных путей – СОАС. Синдром очень распространен: им страдают до 5% мужчин среднего возраста, в последние годы все чаще выявляется у женщин.

Причины: обструктивное апноэ во сне вызвано сужением и полной обструкцией верхних дыхательных путей (снижение мышечного тонуса во сне), в результате которой развивается гипоксемия, иногда глубокая, приводящая к пробуждению и вынужденному бодрствованию. Частые эпизоды нарушают сон, приводя к сонливости в дневное время. Тяжелые случаи апноэ во сне могут лежать в основе развития ночных эпизодов нарушения ритма (и даже внезапной смерти), а также к правожелудочковой сердечной недостаточности.

Предрасполагающие факторы:

–ожирение, ретрогнатия и увеличение миндалин;

АД). Выполняют также эндокринологические и нейрофизиологические исследования.

Диагноз СОАС устанавливается при наличии следующих факторов:

–дневная сонливость, необъяснимая другими причинами;

–присутствуют два критерия: затруднение дыхания во сне, повторяющиеся пробуждения, отсутствие освежающего эффекта сна, дневная усталость, снижение концентрации внимания;

–по результатам полисомнографии регистрируется 5 и более эпизодов апноэ (гипопноэ) за 1 ч;

–отсутствие других нарушений сна по данным полисомнографии.

Лечение и прогноз

В основе лежит лечение болезни, приведшей к развитию апноэ. Рекомендуют избегать употребление алкоголя и седативных средств. В тяжелых случаях применяется постоянное положительное давление в воздухоносных путях (англ. continuos positive airway pressure, CPAP) в течение всей ночи при дыхании через плотносидящую маску поддерживает воздухоносные пути открытыми, предотвращает обструкцию (пробуждение) и ведет к быстрому уменьшению симптомов. В более легких