Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПНЕВМОНИЕЙ

Подтверждение диагноза – расспрос, объективный осмотр, клинический анализ крови и рентгенография грудной клетки в 2 проекциях.

Диагноз пневмонии считается определенным при наличии:

1)очаговой инфильтрации на рентгенограмме;

2)двух и более клинических признаков:

–температура тела более 38°С;

–кашель с мокротой;

–физические признаки (укорочение перкуторного звука, крепитация и/или мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание);

–лейкоцитоз более 10 109 л-1 и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Выяснение этиологии

–микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (для предварительной оценки возбудителя: Грам-положительный или Грамотрицательный);

–посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

–серологические тесты (при подозрении на атипичную микрофлору – определение титров антител к Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Legionella pneumophila, в динамике);

–при подозрении на внутрибольничную пневмонию – посевы венозной крови двукратно.

Правила сбора мокроты:

1)мокроту следует собирать утром до приема пищи;

2)перед сбором мокроты нужно почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой;

3)затем нужно глубоко откашляться и собрать мокроту в стерильную банку;

4)материал должен быть исследован в тече-

ние 2 часов с момента сбора.

Оценка тяжести согласно утвержденным кри-

териям при тяжелой пневмонии.

Выявление осложнений – рентгенография, КТ, бронхоскопия. Возможные осложнения: плевральный выпот, эмпиема плевры, ателектаз (обтурация бронха мокротой или компрессия плевральным выпотом), пневмоторакс, абсцедирование.

Дифференциальная диагностика проводится с:

–инфарктом легкого (кровохарканье, одышка, температура тела нормальная или незначительно повышенная);

–отеком легкого (температура тела нормальная, при аускультации сердца выслушивается III тон), при аускультации лёгких – многочисленные влажные хрипы, тахикардия, гипотония, кашель с пенистой мокротой);

–васкулитами (сочетание симптомов со стороны верхних дыхательных путей с высыпаниями на коже, поражением почек);

–эозинофильным инфильтратом – эозинофилия в крови, повышение иммуноглобулина E (IgE);

–системными заболеваниями соединительной ткани (множественные системные проявления – сыпь, артропатия и др.);

–острым аллергическим альвеолитом (двусторонние изменения на рентгенограмме, возникающее через 4–6 ч после воздействия);

–туберкулезом (синдром полости на рентгенограмме, стертая клиническая картина);

–патологией брюшной полости (плевритические боли в нижних отделах грудной полости при отсутствие изменений на рентгенограмме).

ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ

Прогноз

Пневмония может протекать в тяжелой форме, летальность при которой высока (15%, у пожилых – до 30%). Для оценки прогноза возможного летального исхода и показаний к госпитализации используется шкала оценки исходов пневмонии (англ. Pneumoniae Outcomes Research Team, PORT), в которой учитываются возраст больного, сопутствующие заболевания, физические и лабораторные показатели. На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

На основании выполненных исследований устанавливается индекс тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI):

•класс I – отсутствие предикторов неблагоприятного исхода, летальность 0,1%;

•класс II – <70 баллов, летальность 0.6%;

выбор антибактериального препарата на 1-м этапе или позднее начало лечения (отсрочка даже на несколько часов) приводят к серьезным последствиям – к развитию осложнений, тяжелому течению пневмонии.

Выбор антибиотика вначале производят эмпирически с учетом данных о предполагаемом возбудителе.

Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии!

Антибактериальная терапия должна начаться не позднее первых 4-х часов после установления диагноза.

При выборе антибактериального средства учитывают также возраст больного, тяжесть течения пневмонии, наличие сопутствующих заболеваний, особенно легочных, эпидемиологическая обстановка; то, где больной лечится – в амбулаторных условиях или в стационаре (в общем отделении или

• класс V – >130 баллов, летальность 29.2%. Пациенты с индексом тяжести пневмонии I и

II лечатся амбулаторно, III–V – показана госпитализация, причем при наличии более 91 балла необходимо рассмотреть возможность лечения пациента в условиях отделения реанимации.

Существуют и более простые шкалы для оценки тяжести состояния и необходимости госпитализации. Согласно шкале CRB-65 (от начальных букв ключевых слов английского оригинала: Confusion, Respiratory rate, Blood pressure) оценивают следующие симптомы и признаки:

–наличие нарушения сознания;

–ЧДД 30 в 1 мин и выше;

–САД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) менее 60 мм рт.ст.;

–возраст 65 лет и старше.

Отсутствие данных симптомов позволяет проводить амбулаторное лечение. Присутствие хотя бы одного признака требует госпитализации пациента, причем наличие 1–2 баллов соответствует летальности 8,15%, 3–4 баллов повышает этот показатель до 31%.

Лечение

1. Общие мероприятия:

–инфузионная терапия;

–кислородотерапия;

–физиотерапия.

2. Антибактериальная терапия

Лечение пневмонии должно начинаться сразу

после установления диагноза. Нерациональный

Внебольничная пневмония – обычно назначают

-лактамные антибиотики, при подозрении на атипичную флору – в сочетании с макролидами. Альтернативой являются «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). В тяжелых случаях предпочтительны цефалоспорины II–III поколения.

Внутрибольничная пневмония – назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе активные в отношении нозокомиальных штаммов, в частности, синегнойной палочки.

Эмпирическая терапия ранней ( 5 дней) внутрибольничной пневмонии любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим или амоксициллин/клавуланат или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или эртапенем.

Эмпирическая терапия поздней (>5 дней) внутрибольничной пневмонии любой степени тяжести или внутрибольничной пневмонии у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

антисинегнойный цефалоспорин или имипенем, меропенем или цефоперазон/сульбактам плюс фторхинолон с антисинегнойной активностью или амикацин плюс линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

В дальнейшем после получения результатов посева мокроты и выделения возбудителя назначают этиологическую терапию с учетом чувстви-

тельности.