Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

2.20. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Абсцесс легкого – это патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Чаще болеют мужчины трудоспособного возраста.

Этиология

Наиболее частыми причинами являются:

–анаэробная флора, обычно колонизирующая назофарингеальную область (50%);

–грам-отрицательная флора – Proteus, E.Coli,

Klebsiella (30%);

–грам-положительная флора – Staphylococcus aureus (20%).

Факторы риска

Наибольшее значение имеют:

–злоупотребление алкоголем (более 2/3 пациентов) – аспирационный механизм развития деструкции в легком;

–иммунодефицитные состояния, СПИД;

–ИВЛ.

Выделяют посттравматические абсцессы, абсцессы обтурационной этиологии (окклюзия бронха инородным телом и бронхогенной карциномой), двусторонние деструктивные поражения легких при сепсисе (гематогенные абсцессы).

Клиническая картина

До вскрытия абсцесса наблюдается клиника пневмонии: острое начало, гектическая лихорадка с ознобами и потами, интоксикация, кашель со скудным количеством мокроты, одышка, цианоз. При объективном осмотре: болезненность межреберных промежутков, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное или жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, высокое СОЭ, повышение СРБ. Период длится от 3–4 дней до 2–4 нед.

После прорыва абсцесса в дренирующий бронх у

больных появляется кашель с большим количеством зловонной мокроты «полным ртом», уменьшается температура тела и выраженность интоксикации. Уменьшается площадь уплотнения легочной ткани, в этой зоне перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно появляются бронхиальное дыхание и локальные крупно- и мелкопузырчатые хрипы. В крови – снижение СОЭ, лейкоцитоза, исчезновение сдвига влево. При прорыве абсцесса в плевральную полость возможно развитие эмпиемы плевры. При плохом естественном дренировании состоя-

ние больного остается тяжелым и возможна хронизация процесса.

Диагностика

Лабораторная диагностика: при подозрении на абсцесс легкого необходимо выполнить:

–общеклинический анализ крови;

–бактериологическое исследование мокроты, смывов бронхов, содержимого гнойной полости.

Рентгенологическое исследование – основной метод подтверждения диагноза абсцесса легких. До вскрытия абсцесса: интенсивное затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное, после вскрытия – на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости.

КТ используется для дифференциальной диагностики полостных образований легких. Под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований легких, дренирование гнойных полостей при внутрилегочном расположении и «трудном» доступе к образованию.

Бронхоскопия позволяет выполнять многократную санацию трахеобронхиального дерева.

Принципы лечения

Основные принципы лечения заключаются в следующем:

–антибактериальная терапия (следует проводить с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам);

–улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, повторные лечебные бронхоскопии);

–постуральный дренаж;

–инфузионная терапия;

Хирургическое лечение назначают при неэффективности консервативной терапии через 2–3 мес.

2.21. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – приобретенное заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительньм процессом в необратимо измененных (расширенных и деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Под бронхоэктазами (БЭ) понимают сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии или гипоплазии структурных элементов бронхов.

БЭ подразделяют на первичные и вторичные. Образованию БЭ может способствовать врожденное или связанное с воспалительным процессом снижение активности сурфактанта. Нагноительный процесс является вторым важным фактором в патогенезе БЭ, так как он обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов (повреждение мерцательного эпителия, дегенерация гладкой мускулатуры бронхов). Стенки бронхов вследствие снижения их резистентности не в состоянии противостоять повышению эндобронхиального давления при кашле и скоплении секрета. Вторичные БЭ – следствие абсцесса легких, туберкулеза, бронхита.

В 50% случаев заболевание двустороннее, локализуется чаще всего в нижних долях (чаще страдает левое легкое, а также средняя доля правого легкого).

Клиническая картина

Характерны общее недомогание, повышение температуры тела, может появиться кровохарканье. Одышка при физической нагрузке, цианоз. При обострении, протекающем чаще в весеннеосенний период, больные жалуются на кашель с гнойной мокротой «полным ртом», отходящей после ночного сна и в «дренажном» положении.

Наиболее характерное проявление БЭБ – приступообразный кашель с мокротой, имеющей иногда неприятный запах и содержащей прожилки крови. Выделение мокроты быстрое и обильное; суточное количество может доходить до 500 мл.

Физическое обследование

Отмечаются уплощение и ригидность грудной клетки, расширение межреберных промежутков. Одними из характерных клинических признаков БЭ считаются утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), так называемая гипертрофическая остеоартропатия, и ногти в виде «часовых стекол». При перкуссии отме-

чаются участки укорочения перкуторного звука на фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации – жесткое дыхание, нередко ослабленное с большим количеством разнокалиберных влажных хрипов, уменьшающихся после откашливания и рассеянные сухие хрипы. Это один из самых характерных признаков БЭБ. При наличии крупных бронхоэктатических полостей дыхание над этими зонами может иметь амфорический характер.

Диагностика

Выполняют исследования:

–ФВД – снижение величины форсированного выдоха, индекса Тиффно, увеличение остаточного объема, уменьшение жизненной емкости легких;

–рентгенологическое исследование легких;

–бронхоскопию;

–бронхографию (селективная бронхография) – «золотый стандарт» диагностики;

–КТ высокого разрешения (БЭ, не диагностирующиеся даже при бронхографическом исследовании).

Принципы лечения

–диета, обогащенная витаминами;

–исключение курения, злоупотребления алкоголем, переохлаждения;

–санация бронхов: пассивная (постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств и муколитических препаратов) и активная (аспирация содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в

бронхи лекарственных веществ);

–дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки – способствуют отхождению мокроты;

–при обострении хронического воспаления БЭ – внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе;

–возможно хирургическое лечение при односторонних БЭ.