Материал: ВОЗ Алгоритм лаборатоной диагностики ТБ 2017

Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов

Алгоритмы для лабораторной диагностики и мониторинга состояния больных ТБ и МЛУ-ТБ в процессе лечения

В этом документе предложено три алгоритма:

1.для первичной диагностики всех предполагаемых случаев туберкулеза;

2.для мониторинга состояния больных в процессе лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда;

3.для мониторинга состояния больных МЛУ-ТБ в процессе лечения (см. Рис. 1–3).

В зависимости от ограничения в ресурсах и/или возможностях проведения молекулярной диагностики, можно использовать другие алгоритмы для различных групп пациентов, тщательно оценивая риски. Для диагностики пациентов с предполагаемым наличием легочного МЛУ-ТБ и/или ВИЧ-ассоциированного ТБ и/или туберкулезного менингита предпочтение должно отдаваться молекулярным диагностическим тестам и посевам на жидких средах.

Алгоритм для первичной лабораторной диагностики у лиц с симптомами, указывающими на туберкулез легких

Алгоритм начинается с направления двух образцов мокроты (желательно с включением утреннего образца) на молекулярный диагностический тест, одобренный ВОЗ, и одного образца – на посев (рис. 1).

Только при получении положительного результата быстрого молекулярного теста последующее проведение микроскопии мазка мокроты может быть полезным для оценки бактериальной нагрузки и степени контагиозности пациента. Результаты молекулярных

8

Алгоритмы для лабораторной диагностики и мониторинга состояния больных ТБ и МЛУ-ТБ в процессе лечени

тестов следует доводить до сведения лечащего врача, не дожидаясь результатов посева.

Вслучае получения отрицательного результата анализа GeneXpert MTB/RIF проведение микроскопии мокроты не требуется, и образец следует направлять только на посев (поскольку для выявления туберкулеза посев все еще является более чувствительным методом исследования).

Образцы с положительным результатом посева подлежат дальнейшей идентификации, а культуры с установленной принадлежностью к комплексу микобактерий туберкулеза (M. tuberculosis) – направлению на тестирование лекарственной чувствительности (ТЛЧ). Если получен отрицательный результат молекулярного теста, а также отрицательный

результат посева, необходимо провести дальнейшие клинические и другие лабораторные исследования, неспецифичные для туберкулеза.

Если молекулярный тест выявил чувствительность к рифампицину, и есть возможность проведения LPA-анализа к препаратам первого ряда, его необходимо провести для выявления случаев с монорезистентностью к изониазиду. При выявлении устойчивости к изониазиду следует начинать лечение по схеме для больных с монорезистентностью к изониазиду. Если отсутствует возможность проведения LPA-анализа к препаратам первого ряда или не выявлена устойчивость к изониазиду, следует начинать лечение препаратами первого ряда. В обоих случаях необходимо провести культуральные исследования с последующим фенотипическим тестированием лекарственной чувствительности (фТЛЧ). Проведение быстрого молекулярного теста для выявления лекарственной устойчивости, рекомендованного ВОЗ (например, Xpert или LPA), на первичных образцах сокращает задержку в получении результатов тестирования фенотипической чувствительности.

Вслучае подтверждения устойчивости к рифампицину (при наличии или отсутствии устойчивости к изониазиду) рекомендуется перевести больного на лечение в соответствующее учреждение для начала лечения ЛУ-ТБ и провести LPA-анализ для препаратов второго ряда (26): эта рекомендация касается прямого тестирования образцов мокроты больных с рифампицин-устойчивым туберкулезом или МЛУ-ТБ вне зависимости от результата микроскопии мазка мокроты, однако следует учитывать, что частота получения неопределенных результатов оказывается выше при исследовании образцов мокроты с отрицательным результатом микроскопии в сравнении с образцами, имеющими положительный результат микроскопии мазка (26). LPA-анализ для препаратов второго ряда подходит для использования в лабораториях на центральном или национальном уровне; существуют возможности для его проведения на региональном уровне при наличии надлежащей инфраструктуры и обученного персонала (26).

При получении положительного результата посева необходимо провести фТЛЧ к препаратам первого и второго ряда вне зависимости от результатов LPA для препаратов второго ряда у больных с отрицательными и положительными результатами этого анализа. Такая оптимизация сокращает задержку начала лечения по режиму М/ШЛУ-ТБ.

Взависимости от результатов LPA-анализа (для препаратов первого и второго ряда) необходимо начинать соответствующее лечение и при необходимости корректировать его после получения результатов фТЛЧ.

Результаты LPA-анализа для препаратов второго ряда, которые ведут к исключению устойчивости к фторхинолонам (FLQ) и инъекционным препаратам второго ряда (ИПВР), означают возможность применения более короткого режима лечения МЛУ-ТБ при условии соблюдения остальных критериев (27).

9

Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов

Рис. 1. Алгоритм для первичной лабораторной диагностики лиц с симптомами, указывающими на туберкулез легких

Предполагаемые случаи ТБ легких, образцы мокроты

Повторить

10

Алгоритмы для лабораторной диагностики и мониторинга состояния больных ТБ и МЛУ-ТБ в процессе лечени

Сноски к Рис. 1

Алгоритм мониторинга состояния больных в процессе лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких

Этот алгоритм представлен на рисунке 2.

Предлагаются ежемесячные микроскопические и культуральные исследования двух образцов мокроты в течение интенсивной фазы и сразу после ее завершения (на втором месяце для новых случаев и на третьем месяце для ранее леченных случаев), а также во время пятого и последнего месяца лечения согласно временным рамкам протокола лечения в конкретной стране.

В случае получения положительного результата микроскопии и/или посева мокроты после двух месяцев лечения рекомендуется выполнить одобренный ВОЗ молекулярный тест и ТЛЧ.

Если молекулярные тесты, одобренные ВОЗ (X-pert, LPA-анализ для препаратов первого ряда), указывают на устойчивость к рифампицину (при наличии или отсутствии устойчивости к изониазиду), необходимо провести LPAанализ для препаратов второго

ряда. Результаты LPA-анализа для препаратов второго ряда, которые ведут к исключению устойчивости к фторхинолонам (FLQ) и инъекционным препаратам второго ряда (ИПВР), означают возможность применения более короткого режима лечения МЛУ-ТБ при условии соблюдения остальных критериев (27).

При получении результатов посева и теста на чувствительность к рифампицину (с использованием молекулярных тестов, одобренных ВОЗ) необходимо одновременно провести фТЛЧ к препаратам первого и второго ряда.

11

Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов

Рис. 2. Алгоритм мониторинга состояния больных в процессе лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких

Два образца мокроты

Микроскопия (бактериальная нагрузка, Посев

инфекционность)

Индивидуально

подобранная лекарственная схема

LPA к препаратам второго ряда

12