Материал: ВОЗ Алгоритм лаборатоной диагностики ТБ 2017
Введение
проводящих исследования на туберкулез в Регионе, с особым вниманием к 18 странам высокого приоритета по туберкулезу. Членами ЕЛИ являются национальные и международные эксперты по лабораторной диагностике ТБ Региона, а также международные партнеры, посвятившие свою деятельность ускорению и расширению доступа к диагностическим лабораторным услугам гарантированного
качества. В составе ЕЛИ существует основная группа членов, выступающих в качестве независимой, технической консультативной группы поддержки, оказываемой ВОЗ и партнерам (10).
По сравнению с региональным целевым ориентиром –
диагностировать не менее 85% случаев, было выявлено лишь 57,9% от расчетных 74 000 случаев МЛУ-ТБ
ЕЛИ разрабатывала диагностический алгоритм, принимая во внимание существенную неоднородность Региона. Алгоритм гармонично сочетает в себе различные типы тестов, обеспечивая надлежащую целенаправленную работу с группами пациентов. Он поможет наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы путем извлечения максимальной пользы из их сильных сторон и смягчения слабых сторон (11, 12). Проект алгоритма, разработанного членами предыдущей основной группы (2012-2014 гг.), был пересмотрен в течение и после последнего совещания основной группы ЕЛИ, проведенного в Копенгагене, Дания, 25 февраля 2016 г. (13). Алгоритм был доработан и согласован в ходе совещания членов основной группы ЕЛИ в Тбилиси 30 ноября и 2 декабря 2016 г. и изложен в этом документе.
Представленные здесь рекомендации учитывают и дополняют ранее опубликованные рекомендованные стандарты для современных противотуберкулезных лабораторных служб, в том числе Глобальную рамочную основу политики ВОЗ в отношении проведения
диагностики туберкулеза, Стандарты Евросоюза для противотуберкулезной помощи (ESTC) и Международные стандарты для противотуберкулезной помощи (11, 14, 15). В целях отражения современных условий и практик Европейского Союза, Международные стандарты были соответствующим образом адаптированы для создания стандартов Евросоюза (11). Стандарты Евросоюза основываются на предыдущих рекомендациях в отношении лабораторных методов диагностики туберкулеза (16) и предлагают следующее:
В странах, определенных условиях или популяциях, где предполагают наличие МЛУ-ТБ у больного, необходимо применять методы быстрого тестирования для выявления устойчивости к рифампицину и изониазиду, используя проверенные средства, которыми располагают лаборатории, проводящие тестирование гарантированного качества.
Для гарантии проведения быстрой диагностики туберкулеза во всем Регионе ЕЛИ предлагает дальнейшее расширение этого стандарта с использованием быстрых методов молекулярной диагностики, которые должны применяться во всех странах Региона в качестве первоначального метода для всех случаев с клиническим признаками, указывающими на туберкулез. При столь высоких показателях МЛУ-ТБ в Восточной Европе каждый предполагаемый случай туберкулеза также может быть случаем МЛУ-ТБ.
3
Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов
Принципы лабораторной диагностики туберкулеза
Лабораторную диагностику туберкулеза следует начинать с соответствующих процедур скрининга для выявления лиц с клиническими признаками туберкулеза
Необходимо обеспечить наличие в стране определенных лабораторных тестов и диагностических алгоритмов, разработанных с учетом местной эпидемиологической ситуации. Ограниченность ресурсов будет означать лишь замедление реализации рекомендации по их внедрению.
Быстрые диагностические тесты, одобренные ВОЗ, должны быть ключевыми в диагностическом обследовании всех лиц с предполагаемым туберкулезом (17). Для диагностики легочного ТБ, МЛУ-ТБ, ВИЧ-ассоциированного ТБ и туберкулезного менингита странам следует отдавать предпочтение рекомендуемым быстрым молекулярным тестам вместо традиционных методов: микроскопии, посевов и ТЛЧ (17). Это позволит обеспечить доступность ранней и точной диагностики. Традиционную микроскопию следует использовать в качестве начального диагностического теста только в лабораторных условиях без возможностей проведения быстрых молекулярных тестов и при отсутствии систем для своевременной транспортировки лабораторных образцов туда, где эти методы доступны.
В условиях высокого риска передачи ТБ и/или МЛУ-ТБ (например, пенитенциарные учреждения стран бывшего Советского Союза), ежегодный скрининг мокроты методом ПЦР* (GeneXpert MTB /RIF) продемонстрировал большую экономическую эффективность для снижения показателей ТБ и МЛУ-ТБ по сравнению с традиционными методами (18).
4
Принципы лабораторной диагностики туберкулеза
При расхождении результатов традиционных |
Быстрые диагностические |
|
|
||
и молекулярных тестов для исключения |
тесты, одобренные ВОЗ, |
|
технических ошибок рекомендуется |
||
повторить исследования того же или нового |
должны быть ключевыми |
|
образца, полученного от того же пациента. |
||
В случае подтвержденного расхождения |
в диагностическом |
|
|
||
результатов исследования микроскопии и |
обследовании всех |
|
молекулярных тестов лаборатория должна |
||
сообщить лечащему врачу результат |
лиц с предполагаемым |
|
молекулярного теста, а не микроскопии по |
||
туберкулезом |
||
причине более высокой чувствительности |
||
и специфичности молекулярных тестов по |
|
|
сравнению с исследованиями микроскопии. |
|
При получении положительного результата культурального исследования после отрицательных результатов исходных молекулярных тестов и исследований микроскопии, о получении положительного результата посева также необходимо сообщить клиницисту (поскольку существует определенная доля образцов, для которых посев остается наиболее чувствительным исследованием). Предлагаемая таблица в Приложении 1 разработана в помощь интерпретации и объяснения всех потенциальных расхождений в результатах, хотя большинство таких случаев возникает крайне редко. Таблицу также можно использовать в помощь лабораториям при объяснении лечащим врачам расхождений или противоречивых результатов тестов.
5
Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов
Необходимые предпосылки для создания хорошей лабораторной сети
Для работы лабораторий страны должны располагать достаточным финансированием, хорошо подготовленными кадрами, а также иметь план проведения технического обслуживания и развития лабораторий (19)
Лаборатории должны иметь соответствующую инфраструктуру, оборудование и доступ к регулярному техническому обслуживанию оборудования и инфраструктуры, а также
осуществлять меры биологической безопасности. Необходимо обеспечивать надлежащее управление лабораторными расходными материалами и правильно регистрировать лабораторные данные, предпочтительно в электронном формате. В идеале, лаборатория должна иметь четко прописанную отдельную строку бюджета в рамках бюджета программы/ больницы.
Механизмы транспортировки и направления образцов внутри лабораторной сети должны быть хорошо описаны и подкреплены четкой организацией транспорта на местах. Образцы для лабораторных исследований, полученные от пациентов и хранящиеся в подходящих для этого безопасных контейнерах, можно перевозить в большинстве транспортных средств, используемых в системе здравоохранения, для увеличения частоты перевозок и сокращения задержек в транспортировке; необходимо отслеживать качество образцов, прибывающих в лабораторию (15, 20, 21) и иметь в наличии систему управления качеством лабораторных исследований, соответствующую рекомендациям ВОЗ.
6
При выборе метода лабораторной диагностики следует руководствоваться категорией пациента (новый случай, рецидив заболевания или ранее леченный случай), целью исследования (для диагностики или определения успешности лечения) и оценкой индивидуальных факторов риска пациента (например, ВИЧ-инфекция
или риск МЛУ-TB). Эта информация должна быть зафиксирована на бланке направления в
лабораторию вместе с указанием запрашиваемых лабораторных исследований для гарантии проведения наиболее целесообразных, результативных и экономически эффективных лабораторных исследований, для облегчения интерпретации противоречивых результатов и
взаимодействия между лечащими врачами и сотрудниками лаборатории. Частое повторное проведение ТЛЧ, как правило, оказывается излишним и часто бесполезным. После выявления МЛУ-ТБ у больного последующее повторное тестирование чувствительности к изониазиду (INH) и рифампицину (RIF) будет нецелесообразным.
Обновленное руководство с подробными рекомендациями по биологической безопасности было опубликовано Всемирной организацией здравоохранения в 2012 г. (22). Текущие рекомендации основаны на оценке рисков, связанных с различными техническими процедурами, выполняемыми в противотуберкулезных лабораториях разного типа. Культуральные исследования и ТЛЧ рекомендуется проводить только в лабораториях регионального и центрального уровня, которые отвечают соответствующим стандартам биологической безопасности (22).
Аналогичным образом, анализы гибридизации с типоспецифичными зондами (LPA) следует проводить в лабораториях регионального и центрального уровня (или в любой лаборатории, которая в настоящее время в работе с инфекционными возбудителями использует неавтоматизированные методы амплификации на основе ПЦР, поскольку инфраструктура будет такой же) ввиду сложности анализа и требуемой инфраструктуры (23). Многие страны Региона следуют принципу направления пациентов (а не лабораторных образцов)
в специализированные противотуберкулезные центры или больницы для подтверждения диагноза туберкулеза. С использованием рекомендованных ВОЗ быстрых молекулярных методов для первичной диагностики туберкулеза и МЛУ-ТБ на уровне области или района (24,25) можно достичь высокоспецифичной диагностики туберкулеза и на более низком уровне системы здравоохранения, что может позволить странам ускорить процесс диагностики, применять наиболее эффективные меры инфекционного контроля и одновременно с этим двигаться по пути амбулаторного лечения больных туберкулезом (9).
7