Материал: ВОЗ Алгоритм лаборатоной диагностики ТБ 2017
Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов
Всесторонний обзор (17, 32) теста Xpert MTB/RIF для выявления туберкулеза легких, в том числе исследований с участием почти 10 000 человек, показал высокую специфичность теста Xpert MTB/RIF для выявления туберкулеза (99% (95% ДИ 98–99%)). Чувствительность варьировалась в зависимости от результата микроскопии мазка мокроты: от 68% (95% ДИ 61–74%) для образцов с отрицательным мазком и положительным посевом до 98% (95% ДИ 97–99%) для образцов с положительным мазком и положительным посевом. Результативность теста Xpert MTB/RIF для выявления внелегочного туберкулеза варьировалась в зависимости от типа образца, при этом чувствительность была ниже для плевральной и спинномозговой жидкости (диапазон от 17% до 80%, соответственно), а специфичность – несколько ниже (93%) для образцов, полученных из лимфатических узлов, но с хорошей чувствительностью (>81%) и специфичностью (>98%) для других типов образцов (25).
В целом, для выявления устойчивости к рифампицину чувствительность теста Xpert MTB/ RIF составляет 95% (95% ДИ 90–97%), а специфичность – 98% (95% ДИ 97–99%) . Тем не менее, когда анализировались результаты исследований отдельно для территорий с разными уровнями устойчивости к рифампицину, чувствительность составляла 96% (95% ДИ 91–98%) для территорий с устойчивостью к рифампицину >15% в тестируемой популяции, и 91% (95% ДИ 79–97%) – для территорий с устойчивостью к рифампицину ≤ 15%. Совокупные значения специфичности составили 97% (95% ДИ 94–99%) и 99% (95% ДИ 98–99%), соответственно
(17, 32).
Аналогичные данные были опубликованы в систематическом обзоре с подробным экономическим анализом мероприятий здравоохранения (39). Специфичность Xpert MTB/RIF для выявления туберкулеза очень высока (99%), и ложноположительные результаты Xpert MTB/RIF связаны с выявлением мертвых микобактерий туберкулеза, не выявляемых посевом, который в настоящее время является эталонным стандартом. Поскольку специфичность Xpert MTB/RIF не составляет 100%, низкая распространенность лекарственно-устойчивого туберкулеза или низкая распространенность туберкулеза в популяциях негативно влияют
на прогностическую ценность положительного результата (ППР) тестирования Xpert MTB/ RIF на чувствительность к рифампицину. Тестирование на туберкулез обычно не проводится среди бессимптомного населения в целом, а лишь у людей с клиническими признаками туберкулеза, и сопровождается скринингом, в который может входить оценка симптомов или результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки. Такие скрининговые процедуры повышают показатель распространенности туберкулеза в тестируемой группе и улучшают значение прогностической ценности положительного результата исследования, что сокращает, но не исключает полностью опасений, связанных с ложноположительными результатами (32).
Интерпретация и сообщение результатов лабораторных исследований
После получения результатов лабораторных тестов, включающих микроскопические исследования, молекулярные тесты, посевы и ТЛЧ, их следует сообщать врачу-клиницисту как можно быстрее, используя для передачи информации все средства коммуникации:
18
телефон, факс, электронную почту и СМС. Интерпретация результатов лабораторных исследований врачами-лаборантами или специалистами с аналогичной квалификацией крайне важна, особенно в ситуациях, когда результаты оказываются явно несогласующимися или противоречивыми. Впоследствии для предотвращения
дальнейшего распространения заболевания и/или развития дополнительной устойчивости потребуется незамедлительная изоляция
больных и коррекция режима лечения в соответствии со спектром лекарственной чувствительности возбудителя (29).
Следует отметить, что мутации в гене rpoB являются очень хорошим маркером МЛУ-ТБ в Регионе; процент изолятов с монорезистентностью к рифампицину среди новых случаев составил лишь 0,5% и 0,9% – среди ранее леченных случаев (5). В такой ситуации разумно начинать лечение МЛУ-ТБ у больных, если результаты теста Xpert MTB/RIF или LPA-анализа указывают на наличие устойчивости к рифампицину. С большей осторожностью следует интерпретировать результаты молекулярных тестов для противотуберкулезных препаратов второго ряда.
19
Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов
Ссылки
1.Доклад о здравоохранении в Европе, 2012: курс на благополучие. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0020/234911/The-European-health-report-2012.-Charting-the-way-to-well-being-Rus. pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
2.Roadmap to implement the tuberculosis action plan for the WHO European Region 2016– 2020. WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0020/318233/Roadmap-implement-TBC-action-plan-20162020.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
3.Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization; 2016 (WHO/HTM/ TB/2016.13; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г).
4.План "Остановить ТБ" для 18 наиболее приоритетных стран Европейского региона ВОЗ, 2007–2015 гг. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения; 2007 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/68181/E91049R.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г..
5.Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://ecdc.europa.eu/ en/publications/Publications/ecdc-tuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2016.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
6.Tuberculosis serveillance and monitoring in Europe 2017. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; 2017 (по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
20
Ссылки
7.Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; 2013 (http://ecdc.europa.eu/ en/publications/Publications/Tuberculosis-surveillance-monitoring-2013.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
8.План действий по борьбе с туберкулезом для Европейского региона ВОЗ на 2016–2020 гг. Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0009/283968/65wd17r_Rev.1_TBActionPlan_150588_withCover.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
9.Дорожная карта по предупреждению и борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ на 2011–2015 гг.. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2011 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0009/169704/e95786r.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
10.Европейская лабораторная инициатива по туберкулезу . In: Health topics [веб-страница]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (номер доклада; http://www. euro.who.int/ru/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis/activities/european- tuberculosis-laboratory-initiative, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
11.Migliori GB, Zellweger JP, Abubakar I, Ibraim E, Caminero JA, De Vries G, et al. European union standards for tuberculosis care. Eur Respir J 2012;39(4):807-19; doi: 10.1183/09031936.00203811.
12.Ehsani S, van den Boom M, Gilpin C, Dara M, Europe WHOROf. The role of novel molecular techniques for tuberculosis diagnostics in the WHO European Region. J Public Health (Oxf) 2016; doi: 10.1093/pubmed/fdv200.
13.Meeting of the European Tuberculosis Laboratory Initiative (ELI) Core Group. Copenhagen, Denmark; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/307433/ELI-TB-Core- Group-mtg.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
14.International Standards for Tuberculosis Care, third edition. The Hague: TB CARE I; 2014 (http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
21
Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов
15.Implementing tuberculosis diagnostics: policy framework. Geneva: World Health Organization; 2015 (WHO/HTM/TB/2015.11; http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/162712/1/9789241508612_eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
16.Drobniewski FA, Hoffner S, Rusch-Gerdes S, Skenders G, Thomsen V, Force WHOELST. Recommended standards for modern tuberculosis laboratory services in Europe. Eur Respir J 2006;28(5):903-9; doi: 10.1183/09031936.06.00084906.
17.Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children. Policy update. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.16; http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/ documents/WHO Policy Statement on Xpert MTB-RIF 2013 pre publication 22102013.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
18.Winetsky DE, Negoescu DM, DeMarchis EH, Almukhamedova O, Dooronbekova A, Pulatov D, et al. Screening and rapid molecular diagnosis of tuberculosis in prisons in Russia and Eastern Europe: a cost-effectiveness analysis. PLoS Med 2012;9(11):e1001348; doi: 10.1371/ journal.pmed.1001348.
19.Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2015. Целевые ориентиры и более широкая перспектива – новые рубежи в работе с фактическими данными. Основные положения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0008/291518/EHR_High_RU_WEB_01.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
20.Policy Framework for Implementing New Tuberculosis Diagnostics. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/tb/laboratory/whopolicyframework_rev_june2011.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
21.Guidance on regulations for the Transport of Infectious Substances 2015–2016. Geneva: World Health Organization; 2015 (WHO/HSE/GCR/2015.2; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/149288/1/WHO_HSE_GCR_2015.2_eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
22.Руководство по биологической безопасности лабораторных исследований при туберкулезе.Женева: Всемирная организация здравоохраения; 2012 (WHO/HTM/ TB/2012.11;http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77949/11/9789244504635_rus.pdf?ua=1 , по состоянию на 15 февраля 2017 г.).
22