Материал: ВОЗ Алгоритм лаборатоной диагностики ТБ 2017

Ссылки

23.Mетоды молекулярной гибридизации с типоспецифичными зондами для ускоренного скрининга пациентов группы риска по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью (млу-тб).Программное заявление. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http://www.who.int/tb/publications/who_policy_line_probe_ assays_revoct10_ru.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

24.Автоматизированная технология амплификации нуклеиновых кислот в режиме реального времени для быстрого и одновременного выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину: система Xpert MTB/RIF. Программное заявление: Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.4; http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/44586/2/9789241501545_rus.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

25.Руководство по внедрению диагностического теста Xpert MTB/RIF Технические и операционные рекомендации; вопросы практического применения. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014 (WHO/HTM/TB/2014.1; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112469/5/9789244506707_rus.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

26.The use of molecular line probe assays for the detection of resistance to second-line antituberculosis drugs: Policy guidance. Geneva: World Health Organization; 2016 (WHO/HTM/ TB/2016.07; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246131/1/9789241510561-eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

27.WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 update. Online Annexes 4,5,6. Geneva: World Health Organization; 2016 (WHO/HTM/TB/2016.04; http://apps.who.int/iris/bit stream/10665/250125/5/9789241549639-webannexes-eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

28.Определения и система отчетности по туберкулезу – пересмотр 2013 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; обновление от декабря 2014 (WHO/HTM/ TB/2013.2; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/10/9789244505342_rus.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

29.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: update 2011. Geneva: World Health Organization; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.6; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44597/1/9789241501583_eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

23

Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов

30.Same-day diagnosis of tuberculosis by microscopy: policy statement. Geneva: World Health Organization; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.7; http://apps.who.int/iris/

bitstream/10665/44603/1/9789241501606_eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

31.Handbook on TB laboratory diagnostic methods for the European Union. Stockholm: ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (http://ecdc.europa.eu/en/ publications/publications/tuberculosis-laboratory-diagnostic-methods-eu.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

32.Using the Xpert MTB/RIF assay to detect pulmonary and extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults and children. Expert Group Meeting Report. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/HTM/TB/2013.14; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112659/1/WHO_HTM_TB_2013.14_eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

33.Fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis: policy statement. Geneva: World Health Organization; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.8; http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/44602/1/9789241501613_eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

34.Use of liquid TB culture and drug susceptibility testing in lowand medium-income settings. Summary report of the Expert Group Meeting on the use of liquid culture media. Geneva: World Health Organization; 2007 (http://www.who.int/tb/laboratory/use_of_liquid_tb_culture_ summary_report.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

35.Стратегические рекомендации по определению лекарственной чувствительности (ОЛЧ) к противотуберкулезным препаратам второго ряда. Женева: Всемирная организация: Департамент "Остановть ТБ"; 2008 (WHO/HTM/TB/2008.392; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/70500/2/WHO_HTM_TB_2008.392_rus.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

36.Noncommercial culture and drug-susceptibility testing methods for screening patients at risk for multidrugresistant tuberculosis: policy statement. Geneva: World Health Organization; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.9; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44601/1/9789241501620_ eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

24

Ссылки

37.Bwanga F, Hoffner S, Haile M, Joloba ML. Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis. BMC Infect Dis 2009;9:67; doi: 10.1186/1471-2334-9-67.

38.Arentz M, Sorensen B, Horne DJ, Walson JL. Systematic review of the performance of rapid rifampicin resistance testing for drug-resistant tuberculosis. PLoS One 2013;8(10):e76533; doi: 10.1371/journal.pone.0076533.

39.Drobniewski F, Cooke M, Jordan J, Casali N, Mugwagwa T, Broda A, et al. Systematic review, meta-analysis and economic modelling of molecular diagnostic tests for antibiotic resistance in tuberculosis. Health Technol Assess 2015;19(34):1-188, vii-viii; doi: 10.3310/hta19340.

25

Aлгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе применения современных быстрых молекулярных методов

Приложение 1

Результаты, полученные при использовании молекулярных (Xpert MTB/RIF и LPA-анализ для препаратов первого ряда) и фенотипических методов (на среде MGIT и Левенштейна-Йенсена), в помощь специалистам НРЛ или региональных референслабораторий для лучшего понимания и интерпретации противоречивых результатов

Оба метода, Xpert MTB/RIF и анализ молекулярной гибридизации с типоспецифичными зондами для препаратов первого ряда (LPA), имеют высокую чувствительность и специфичность для выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину. Чувствительность теста Xpert MTB/RIF для выявления устойчивости к рифампицину составляет 95%, а специфичность – 98%, а у LPA-анализа чувствительность достигает 97% и специфичность

– 99%, соответственно (25, 26). Это означает, что лечащие врачи получают небольшое число результатов с ложной чувствительностью и ложной резистентностью штаммов.

Рекомендуется информировать лечащих врачей в первую очередь о результатах молекулярных исследований вследствие быстроты, высокой чувствительности и специфичности этих методов. При наличии этой информации врач может начать соответствующее лечение препаратами первого ряда или использовать схему лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) на основании результатов исходного быстрого молекулярного теста.

После повторного тестирования с использованием другого молекулярного метода (обычно LPA, поскольку Xpert MTB/RIF предлагается использовать в качестве исходного теста) и фенотипического ТЛЧ (фТЛЧ) результаты в редких случаях могут различаться. Если оба молекулярных метода ТЛЧ (гТЛЧ) указывают на устойчивость, а результаты фТЛЧ – на чувствительность, вероятнее всего произошла ошибка в проведении традиционного фенотипического ТЛЧ. До выяснения причин появления противоречивых результатов лечащий врач должен приступить к лечению согласно результатам гТЛЧ.

26

Приложение 1

Немые мутации, которые встречаются редко и могут быть выявлены только при использовании генотипических методов, не приводят к изменению аминокислот и поэтому не ведут к появлению устойчивости.

Редкие или спорные мутации выявляются в результате проведения гТЛЧ, но при сравнении с результатами фТЛЧ возможны расхождения, поскольку гТЛЧ способны выявлять устойчивость низкого уровня, которая может оставаться недиагностированной при использовании некоторых методов фТЛЧ.

Редкие случаи устойчивости, вызванные мутациями за пределами горячей точки (hotspot region) будут выявлены фенотипическими методами, но не диагностированы тестами Xpert MTB/RIF и LPA.

Для дальнейшего подтверждения немых, редких и спорных мутаций предпочтительными являются методы секвенирования.

Гетерорезистентность может возникать главным образом в странах с высокими показателями МЛУ-ТБ вследствие того, что больные могут инфицироваться двумя и более разными штаммами (так называемые микст-инфекции). В LPA-анализе можно наблюдать гетерорезистентность, поскольку положительными будут как дикий тип, так и пробы на мутации, в то время как при проведении фТЛЧ гетерорезистентность можно определить не всегда. Если лекарственно-чувствительные микобактерии присутствуют в образце в более высокой концентрации, результатом фТЛЧ обычно является «чувствительность». В этом случае ТЛЧ необходимо повторить на другом образце для выявления устойчивого штамма, предпочтительнее использовать для этого все методы.

Таким образом, в условиях с высокой распространенностью МЛУ, результаты быстрых молекулярных тестов (GeneXpert и LPA к препаратам первого ряда) в отношении устойчивости к рифампицину следует сразу сообщать лечащим врачам в помощь выбора лекарственных препаратов для включения в схему лечения. В случае расхождения результатов фТЛЧ и гТЛЧ, отсутствие лабораторной ошибки необходимо подтвердить для того и другого подхода (гТЛЧ и фТЛЧ), а в качестве второго шага следует рассмотреть разнообразные возможности для появления потенциально противоречивых результатов, объяснения которых приведены в Таблице A.1.

27