Материал: vopros-otvet_vnutrennie

• Время свертывания крови.

• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

• Протромбиновое время по Квику (тест Квика).

• Протромбиновый индекс.

• Тромбиновое время плазмы или крови.

• Количественное определение фибриногена в плазме.

Определение фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII).

* Количественное определение дефицитных факторов

77. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Основные этиологические факторы. Патогенез кровоточивости. Клиника. Диагноз.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) - это заболевание, представляющее собой изолированную иммуноопосредованную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100х10⁹/л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин, с геморрагическим синдромом различной степени выраженности или без него.

Пусковые факторы.

Пусковыми факторами ИТП могут быть инфекции (чаще вирусные) - 59%, беременность - 19%, стресс - 15%, хирургические манипуляции - 4%, физическая нагрузка - 2% и прививки в 1% больных.

Тип кровоточивости Микроциркуляторный (петехиально-синячковый, петехиально-пятнистый) тип кровоточивости (пурпура) характеризуется легким появлением петехий (мелкоточечных кровоизлияний) и практически безболезненных, чаще всего мелких синячков на коже конечностей и туловища, реже - в области шеи и лица, а также склонностью к меноррагиям, носовым кровотечениям и гематурии. Для него характерна поверхностная, капиллярная кровоточивость. Возможны кровоизлияния в конъюнктивы, глазное дно, мозг. Гематом, гемартрозов и других поражений опорнодвигательного аппарата, как и отсроченных послеоперационных кровотечений, при этом типе патологии гемостаза практически не бывает. Вместе с тем для него характерны положительные пробы на ломкость микрососудов, а также увеличение времени и объема кровотечения в пробах Дьюка, Айви и др.

Клинические проявления.

Клинически заболевание характеризуется геморрагическим синдромом, спонтанным или посттравматическим, с преимущественной локализацией на коже и слизистых (петехии и экхимозы, носовые и десневые кровотечения), что зависит от степени тромбоцитопении. Наиболее опасными являются петехиальные проявления на коже лица, шеи и слизистых полости рта, настораживая врача в плане наличия петехиальной сыпи на мозговых оболочках. Маточные, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия встречаются реже и, как правило, имеют место при глубокой тромбоцитопении. Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлияний не превышает 0,5%. Тяжелый геморрагический синдром, развивающийся при количестве тромбоцитов более 30,0 х 10⁹/л, требует поиска дополнительных причин кровоточивости (коагулопатия, патология сосудов).

Диагностика.

Диагноз ИТП является диагнозом исключения.

78. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Дифференциальная диагностика с симптоматическими тромбоцитопениями. Течение. Лечение.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) - это заболевание, представляющее собой изолированную иммуноопосредованную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100х10⁹/л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин, с геморрагическим синдромом различной степени выраженности или без него.

Для подтверждения диагноза ИТП следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями и состояниями, протекающими с тромбоцитопенией:

По клиническим проявляются все протекают с геморрагическим синдромом разной степени тяжести , для постановки диагноза следует произвести лабораторные исследования

Основная цель терапии ИТП – достижение безопасного предупреждающего или купирующего геморрагический синдром количества тромбоцитов, а не коррекция числа тромбоцитов до нормальных показателей.

Нормальное количество тромбоцитов колеблется в пределах от 150,0х10⁹/л до 450,0х10⁹/л. Количество тромбоцитов 100,0х10⁹/л полностью обеспечивает гемостаз и позволяет проводить оперативные вмешательства и родоразрешение без риска развития кровотечений. Критическим, т.е. опасным для развития геморрагического синдрома (не только кожного) является содержание тромбоцитов ниже 10,0х10⁹/л. Безопасным считается уровень тромбоцитов выше 30-50,0х10⁹/л, что обеспечивает нормальное существование больного без спонтанной кровоточивости и не снижает качества его жизни.

Терапия 1-й линии:

1. Преднизолон в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2х, максимум 4х недель, внутрь. Допустимы колебания дозы от 0,5 до 2 мг/кг в зависимости от возраста, состояния больного, сопутствующих заболеваний.. После купирования геморрагического синдрома и повышения количества тромбоцитов > 50,0х10⁹/л необходимо начать постепенное снижение дозы препарата. Поддерживающая терапия малыми дозами 10-15 мг в сутки, затем через день длительностью 4-6-8 месяцев не сопровождается выраженным побочным действием и не нарушает качество жизни и трудоспособность больных, но позволяет стабилизировать достигнутый лечебный эффект. При отсутствии эффекта от терапии преднизолоном необходима его полная отмена к концу 5 недели от начала терапии. Эффективность ГКС ограничена дозозависимыми нежелательными явлениями.

Противопоказаниями для назначения ГКС являются: 1) Сахарный диабет; 2) Тяжелые формы артериальной гипертензии и аритмий; 3) Активные инфекции; 4) Психические расстройства. Сопутствующая терапия при лечении ГКС:

2. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Внутривенное введение высоких доз поливалентного иммуноглобулина обеспечивает более быстрое повышение количества тромбоцитов по сравнению с ГКС. Гемостатический эффект наступает на 1--2-й день после введения.

Показаниями к назначению препаратов внутривенного иммуноглобулина при впервые диагностированной ИТП являются:

• Ургентные ситуации (роды, неотложные хирургические вмешательства, перед спленэктомией и др.), как средство «скорой помощи» при массивных кровотечениях (маточных, желудочнокишечных, при угрозе кровоизлияния в мозг, органы зрения);

• Противопоказания к лечению ГКС при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.);

• Лечение беременных женщин с ИТП.

Гемостатический эффект наступает на 1-2 день после введения («на игле», т.е. в конце первой капельницы). Курсовая доза препарата составляет 2 г на 1 кг веса тела. Распределение дозы возможно на 2-5 в/в введений. Разовая доза на 2-дневный курс: 1 г на 1 кг массы тела. Разовая доза на 5-дневный курс: 400 мг на 1 кг массы тела. Препарат вводят в/в капельно.

Терапия 2-й линии:

3. Спленэктомия. Спленэктомия является основным способом терапии ИТП 2-й линии. При впервые выявленной ИТП (в течение 3 мес после установления диагноза) спленэктомию (из-за малого срока болезни) проводят редко. Это просто не успевают сделать по срокам. Поэтому чаще этот метод лечения применяется при персистирующей и в основном при хронической ИТП.

Показания к спленэктомии при впервые диагностированной ИТП:

• резистентность к ГКС терапии;

• потеря ответа или полного ответа после терапии 1-й линии (ГКС);

• непереносимость и противопоказания к лечению ГКС и ВВИГ при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.);

• необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях (маточные, желудочно-кишечные, угроза кровоизлияния в мозг) и при тяжелых некупируемых обострениях ИТП у беременных женщин в I—II триместрах беременности.

79. Гемофилия. Значение наследственного фактора в развитии болезни. Патогенез кровоточивости. Клинические проявления и течение гемофилии. Диагноз. Прогноз. Лечение и профилактика.

Гемофилия — наследственное заболевание, которое передается как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой, обусловленное дефицитом или молекулярными аномалиями (дефект прокоагулянтной активности) факторов свертывания крови VIII/IX и характеризующееся тяжелыми массивными кровотечениями различной локализации.

Наследование гемофилии. Гены, ответственные за синтез факторов VIII и IX, расположены на Х-хромосоме и, как отмечалось выше, наследуются как рецессивный признак. По правилам наследования заболевания, сцепленного с Х-хромосомой, все дочери больного гемофилией являются облигатными носительницами патологического гена, а все его сыновья — здоровыми.

Эпидемиология.

Полагают, что частота гемофилии А равна 30–100 на 1 млн. населения. Соотношение гемофилии А и В составляет 85 и 15% в структуре гемофилий. Дефицит фактора XI — редкое наследственное заболевание.

Дефицит VIII или IX фактора свертыванияобусловливает гипокоагуляцию с нарушением внутреннего механизма образования тромбина, что лабораторно подтверждается удлинением АЧТВ

. Гематомный тип кровоточивости характеризуется появлением даже после очень небольших ушибов напряженных, крайне болезненных кровоизлияний в ткани, в полости суставов, под фасции и апонев-розы, в забрюшинное пространство и в полость живота. Важными дополнительными признаками, характеризующими гематомный тип кровоточивости, являются длительные и обильные кровоте-чения после хирургических вмешательств, возникающие, как правило, отсроченно, т. е. через 30-120 мин после операции, рецидивирующие кровотечения из лунок после удаления зубов и т.д. Вместе с тем пробы на ломкость капилляров и время кровотечения в пробах Дьюка, Айви и др. остаются при данном типе кровоточивости нормальными или мало нарушенными

Гематомный тип кровоточивости типичен для двух самых частых видов наследственных коагулопатий — гемофилии А и В.

Наиболее характерными проявлениями кровоточивости при гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, кровотечения после инвазивных манипуляций. Реже наблюдаются другие геморрагии, такие как забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурии и внутричерепные геморрагии.. В наиболее тяжелых случаях при рождении у ребенка могут наблюдаться обширные кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки. Чаще всего первыми симптомами заболевания являются кровотечения в связи с пункцией, инъекцией или хирургической операцией, а также из полости рта и кровоизлияния в мягкие ткани. Наиболее значимыми в плане инвалидизации и нарушения качества жизни являются кровоизлияния в суставы. Впервые они появляются, когда ребенок учится ходить. Чаще всего страдают коленные, голеностопные и локтевые, реже — плечевые и тазобедренные суставы. Позвоночник и лучезапястные суставы поражаются редко, обычно в результате травм. Острые кровоизлияния в суставы (гематрозы), как правило, возникают без видимой травмы: сустав становится ригидным, распухшим, горячим, болезненным и согнутым; движениям препятствуют тугоподвижность и боль. По мере развития соматической патологии могут возникать кровотечения из ЖКТ (язва желудка, 12перстной кишки, полипы, геморрой), почечные кровотечения и др. Самое опасное проявление геморрагического синдрома — внутричерепная гематома.

На основании клинических проявлений дифференцировать гемофилию А и В невозможно.

Критерии диагноза:

1. Гематомный тип кровоточивости.

2. Удлинение АЧТВ, времени свёртывания крови; ТВ, ПТВ и время кровотечения в норме.

3. Снижение в сыворотке крови пациента концентрации фактора VIII при гемофилии А и фактора IX при гемофилии В.

Прогноз.

Больные с умеренно выраженной формой гемофилии А обычно не имеют особых осложнений. Тяжелые кровотечения у них развиваются лишь после оперативных вмешательств, повреждений и травм. Пациенты с тяжелой формой заболевания страдают от частых рецидивирующих кровотечений, которые приводят к необратимым деформациям суставов — основной причине их инвалидности. Регулярное обращение таких больных в специализированные гемофильные центры, где организовано амбулаторное лечение гемостатическими препаратами, значительно сокращает частоту кровотечений и предотвращает развитие инвалидизирующих осложнений. Хотя широкое применение заместительных препаратов и увеличило продолжительность жизни больных гемофилией, однако летальные исходы от кровотечений еще не редкое явление.

Лечение гемофилии.

Лечение гемофилии — многоуровневый процесс, включающий амбулаторную, стационарную плановую и экстренную терапию, специализированное хирургическое лечение. Основной целью является повышение концентрации фактора свертывания в крови для лечения или профилактики кровотечения.

При легкой и средне-тяжелой форме гемофилии А с целью коррекции геморрагического синдрома может быть использован десмопрессин (1-дезамино-8D-аргинин-вазопрессин [DDAVP]) в дозе 0,3 мкг/кг под кожу или 300 мкг/кг интраназально. Препарат вызывает выход депонированного фактора свёртывания VIII и ФВ (фактор Виллебранда) из депо с увеличением его концентрации в кровотоке в 3–5 раз.

Лечение гемофилии основано на проведении заместительной терапии с целью введения дефицитных факторов. В настоящее время для купирования геморрагических проявлений у данной категории пациентов используют следующие компоненты и препараты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII, препараты фактора IX. Все больные гемофилией должны проходить лечение в специализированных гемофильных центрах или при отсутствии таковых под наблюдением гематолога, специализирующегося на лечении пациентов с геморрагическими диатезами. Принципы лечения гемофилии А и В идентичны, различия лишь в выборе препаратов и режиме заместительной терапии. Основные терапевтические мероприятия у больных гемофилией направлены на замещение дефицитного фактора как в период геморрагических проявлений, так и с профилактической целью. Цель профилактического лечения — предупредить развитие гемофилической артропатии и других тяжелых кровотечений.

Основным видом лечения при гемофилии с наличием спонтанных кровотечений является заместительная терапия компонентом донорской крови — криопреципитатом, являющимся криоконцентратом донорской плазмы, содержащим факторы свертывания, и препаратами факторов свёртывания VIII и IX, изготовляемыми из донорской плазмы, или рекомбинантными.

Заместительную терапию факторами свертывания крови подразделяют на профилактическое лечение и лечение по требованию.

Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания для предупреждения кровотечений. Цель профилактики: перевести тяжелую форму гемофилии в среднетяжелую, достигнув минимального уровня дефицитного фактора (более 2%), а в некоторых случаях — в легкую (более 5%), что позволит предупредить развитие гемофилической артропатии, уменьшить частоту обострений и риск развития тяжелых осложнений. Профилактическое лечение включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика: длительно продолжающееся лечение фактором свертывания у больных с тяжелой формой гемофилии А и В. Может быть начата в возрасте от 1 до 2 лет, до проявления заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, детерминированная первым кровотечением).

Пациентам, страдающим повторяющимися кровоизлияниями в определенные (целевые) суставы, может проводиться краткосрочная вторичная профилактика для прерывания цикла кровотечений. Ее сочетают с активным физиолечением и хирургическим лечением артропатии.

До сих пор нет общепризнанного режима профилактического лечения гемофилии. Наиболее часто рекомендуемым протоколом профилактики является высокодозное введение 25–40 МЕ/кг концентрата фактора свертывания три раза в неделю при гемофилии А и два раза в неделю при гемофилии В. Кроме того, существуют протоколы промежуточных доз 15–25 МЕ/кг два раза в неделю, а также эскалации доз.

Лечение по требованию — вид лечения, при котором концентрат фактора свертывания крови вводят при первоначальных признаках кровотечения. Его цель — остановка возникших кровоизлияний/кровотечений.