При фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается.
Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии.
1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.
2. Миелограмма — наличие мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.
3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.
4. Отсутствие фуникулярного миелоза.
5. Нормальное содержание в крови витамина В12.
6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах (норма: в сыворотке крови — 7—45 нмоль/л; в эритроцитах — 376—1450 нмоль/л.
7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты составляет 5 мг/сут.
При отсутствии возможности определения фолиевой кислоты в крови либо ответа на лечение в течение 5—8 дней по назначению гематолога проводят пункцию костного мозга.
Дифференциальный диагноз
Проводят с гемолитической анемией, для которой характерны гемоглобинемия, положительная проба Кумбса и увеличение количества непрямого билирубина вследствие внутриклеточного гемолиза, обусловленного избыточным захватом эритроцитов макрофагами.
Лечение
Лечение больных фолиеводефицитной анемией проводят амбулаторно препаратами фолиевой кислоты в дозе 5—15 мг в сутки в течение 20—30 дней.
Профилактика
Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый ОЖ. Вторичная: динамичный контроль за состоянием больных, показателями гемограммы; диетическое питание, по показаниям заместительная терапия препаратами фолиевой кислоты.
69. Апластическая анемия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Апластические анемии (АА) – группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией, уменьшением клеточности (абсолютного содержания клеток) костного мозга при содержании бластов менее 5%.
Классификация апластических анемий по этиологии:
а) врожденная (анемия Фанкони, анемия Джозефа-Дайемонда-Блекфена и др.)
б) приобретенная вследствие:
1) воздействия химических веществ (бензол, пестициды, соединения свинца)
2) воздействия лекарственных средств (хлорамфеникол, фенитоин, фенилбутазон, соединения золота и др.)
3) аутоагрессии и появления аутоантител к кроветворным клеткам
4) воздействия радиоактивного излучения
5) инфекционных заболеваний (ВГВ, ВГС, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция)
6) других заболеваний (тимомы, лимфомы и др.)
в) идиопатическая (с неустановленной причиной)
Патогенез апластических анемий: генетические нарушения, воздействие агрессивных веществ, аутоиммунные реакции нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки уменьшение количества стволовых клеток уменьшение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в периферической крови.
Клиника апластических анемий:
а) приобретенная апластическая анемия: постепенное или острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, выраженным анемическим синдромом, тяжелым геморрагическим синдромом и инфекционными осложнениями; иногда заболевание осложняется внутрисосудистым гемолизом (появляются желтушность кожи и видимых слизистых, темная моча, незначительное увеличение печени, тромбозы множественной локализации).
б) анемия Фанкони: чаще начинается в 5-10 лет; вместе с нарушениями гемопоэза характерны низкий рост, врожденные дефекты скелета (микроцефалия, аномалии фаланг пальцев), аномалии мочеполовой системы (подковообразная почка и др.), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отсталость
Диагностика апластических анемий:
1. ОАК: панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом)
2. Миелограмма: уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение количества нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоэза
3. Трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток (необходима для установки генеза апластической анемии): жировой костный мозг преобладает над деятельным, очаги кроветворения редки и малоклеточны
Лечение апластических анемий:
1. Госпитализация в гематологический стационар; при резкой нейтропении – изоляция больного в асептический бокс
2. Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга – рекомендуется всем больным до 20 лет, даже при тяжелом течении апластической анемии, особенно показана зависимым от гемотрансфузий больным (у которых нужны переливания крови чаще 1 раза в мес); до трансплантации костного мозга проводят химиотерапию с тотальным облучением тела.
3. Специфическая консервативная терапия – основной метод лечения для больных старше 20 лет при легком течении заболевания или невозможности выполнить трансплантацию костного мозга: антитимоцитарный иммуноглобулин 20 мг/кг/сут в/в капельно 5 дней в асептических условиях; циклоспорин 5 мг/кг/сут внутрь; метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-ого по 14-ый день, затем по 1 мг/кг/сут с 15-ого по 21-ый день; колониестимулирующие факторы - молграмостим 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения числа гранулоцитов > 1*109/л.
4. Спленэктомия (наиболее эффективна при нетяжелой апластической анемии)
5. Профилактика и лечение осложнений (анемического синдрома, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений, гемосидероза, сердечной и почечной недостаточности и др.)
Гемолитические анемии – группа врожденных или приобретенных острых или хронических заболеваний крови, характеризующихся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.
Классификация:
связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов:
а) нарушение структуры белка мембраны:
микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара);
эллиптоцитоз;
стоматоцитоз;
отсутствие резус антигена;
б) нарушение липидов мембраны эритроцита:
акантоцитоз;
связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (ферментопатии):
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ);
дефицит ферментов гликолиза;
нарушение обмена глютатиона;
нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ;
связанные с нарушением обмена нуклеотидов;
связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов, и другие (сейчас их известно около 20 видов); 3) анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина или его цепей:
а) талассемии (альфа-, бета-, Н-талассемия);
б) нарушение структуры цепей глобина:
серповидноклеточная анемия;
носительство стабильных или нестабильных гемоглобинов;
1) иммунные (связанные с воздействием антител):
изоиммунные (новорожденных, посттрансфузионные);
гетероиммунные (гаптеновые) - появление на поверхности эритроцитов нового антигена, он может быть лекарством, вирусом;
аутоиммунные, вызываются антителами против собственных неизмененных эритроцитов (с тепловыми и холодовыми агглютининами), они могут быть симптоматическими и идиопатическими; 2) неиммунные:
соматическая мутация мембраны эритроцита (болезнь Маркиафавы-Микели — пароксизмальная ночная гемоглобинурия);
механическое повреждение эритроцитов (маршевая, протезированные клапаны);
химическое повреждение (свинец, кислоты, алкоголь);
паразитарные (малярия).
Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить по двум типам:
тип — внутрисосудистый: несовместимые гемотрансфузии (особенно по АВО-системе), дефицит
Г-6-ФДГ, анемия Доната-Ландштейнера, гетероиммунная гемолитическая анемия, болезнь Маркиафавы-Микели, механическое повреждение эритроцитов, нестабильные гемоглобинопатии. Преждевременная гибель эритроцитов может проходить в кровеносном русле с высвобождением их содержимого непосредственно в плазму. В этом случае принято говорить о внутрисосудистом гемолизе.
тип — внутриклеточный: наследственные мембранопатии, агглютининовые АИГА. Преждевременное разрушение эритроцитов в селезенке и в печени, где эритроциты поглощаются клетками системы фагоцитирующих макрофагов (СФМ) - называют внутриклеточным гемолизом.
Возможен также смешанный вариант гемолиза.
Гемолитические анемии – группа врожденных или приобретенных острых или хронических заболеваний крови, характеризующихся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.
связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов:
а) нарушение структуры белка мембраны:
микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара);
эллиптоцитоз;
стоматоцитоз;
отсутствие резус антигена;
б) нарушение липидов мембраны эритроцита:
акантоцитоз;
наследственные микросфероцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу
в основе нарушения лежит пониженное содержание в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка спектрина
Клиническая картина. Центральное место в клинической картине принадлежит гемолитическому синдрому, который проявляется тремя кардинальными признаками: желтухой, спленомегалией и анемией . Могут наблюдаться признаки замедленного развития, а также нарушение лицевого скелета в виде «башенного черепа», седловидного носа, высокого стояния неба, нарушение расположения зубов, узких глазниц Выраженность анемического синдрома различна. Часто наблюдается умеренное снижение гемоглобина. У некоторых больных анемия вообще отсутствует. Наиболее резкая анемизация наблюдается в период гемолитического криза. Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет хроническое течение и сопровождается периодическими кризами и ремиссиями. Гемолитический криз возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекция, переохлаждение, переутомление, беременность и другие) и проявляется резким усилением симптомов на фоне непрерывно текущего гемолиза При этом повышается температура в связи с массовым распадом эритроцитов, увеличивается интенсивность желтухи, выражена гепатомегалия, селезенка плотная и гладкая, нередко болезненная в результате напряжения капсулы при кровенаполнении или перисплените. Гемолитическая болезнь нередко осложняется приступами печеночной колики, вследствие образования пигментных камней в желчном пузыре и в желчных протоках. В связи с приступами печеночной колики и застоем желчи в печени у больных могут наблюдаться симптомы ангиохолецистита и паренхиматозного гепатита с появлением прямого билирубина в крови. При обострении болезни наблюдается наклонность к носовым кровотечениям Несмотря на врожденный характер, болезнь лишь в редких случаях проявляется в первые дни после рождения, обычно симптомы проявляются в детском, чаще в 3-10 лет, или зрелом возрасте
Распознавание заболевания основывается, прежде всего, на обнаруживании микросфероцитов — небольших размеров эритроцитов со средним диаметром менее 6,3 мкм, интенсивно окрашенных, без просветления по центру.
Имеет значение увеличение количества ретикулоцитов, которое зависит от степени гемолиза. Во время гемолитических кризов число их возрастает очень значительно, в периферической крови могут появляться единичные нормоциты. Количество тромбоцитов всегда\в норме. Число лейкоцитов в период кризов растет, нередко с нейтрофильным сдвигом, но чаще бывает в пределах нормы.
Степень гипербилирубинемии зависит от тяжести гемолитического криза, во время тяжелых кризов билирубин может достигать очень высоких цифр (до 40 мкмоль/л и выше с преобладанием неконъюгированного билирубина (при норме 8,55—20,5 мкмоль/л). Продолжительность жизни эритроцитов-микросфероцитов около двух недель; проба Кумбса, как правило, отрицательная. костный мозг очень богат клеточными элементами за счет гиперплазии красного ростка.
ЛЕЧЕНИЕ. При стабильном течении, когда заболевание проявляется слабо выраженной желтушной окраской кожи, при хорошем самочувствии и отсутствии анемии, каких-либо особых методов лечения не требуется. Методом выбора при лечении наследственного микросфероцитоза является спленэктомия.
Постоянная помощь во время гемолитических кризов должна заключаться в возможно быстром уменьшении концентрации билирубина, в применении плазмафереза с инфузией криоплазмы — донатора антитромбина III. При необходимости — лечение ДВС-синдрома. Диспансерное наблюдение за такими больными должно осуществляться в течение всей жизни.