Геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже и повышенная кровоточивость встречаются у половины

Инфекции диагностируются только у 10-20% больных и могут быть бактериальными, грибковыми, вирусными, системными и локализованными

. При выраженной анемии могут появиться сердечно-сосудистые расстройства, особенно у пожилых больных. Гепатоспленомегалия встречается в 50% случаев при остром нелимфобластном лейкозе и 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах. Увеличение периферических лимфоузлов встречается в 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах и значительно реже при острых нелимфобластных лейкозах

Специфическое поражение кожи, проявляющееся в виде уплотнений, узелков, пятнистой сыпи встречается в 10% случаев и характерны для миеломоно- или монобластных лейкозов, хотя могут встречаться и при других формах заболевания. Гингивиты, гиперплазия слизистой рта и желудочнокишечного тракта за счет специфической инфильтрации часто встречаются при острых монобластных лейкозах.

Нейролейкоз у половины больных клинически не проявляется и выявляется только при морфологическом исследовании осадка ликвора, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. У половины больных могут быть симптомы, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: головная боль, тошнота, рвота, сонливость, а также поражением 3, 4, 6, 7 пары черепных нервов.

Метаболические и электролитные нарушения характерны для острого лейкоза. Гиперурикемия и гиперуринемия встречаются у большинства больных, что создает риск поражения почек с отложением в них уратных кристалов.

При остром лимфобластном лейкозе у мальчиков в 10-25% случаев наблюдается специфическое поражение яичек, проявляющееся их увеличением, отеком, болезненностью.

Немотивированная одышка, гипоксемия, гиперкапния могут быть первыми проявлениями заболевания.

Паллиативная Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Химиотерапия острых лейкозов проводится следующими этапами: 1. Индукция ремиссии. 2. Консолидация ремиссии. 3. Поддерживающая терапия. 4. Профилактика нейролейкемии. Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.    Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам. Пересадка костного мозга производится в фазе первой ремиссии острого нелимфобластного лейкоза и второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза

Кроме аллогенной трансплантации, можно выполнить и аутологичную трансплантацию костного мозга. В период полной клиникогематологической ремиссии у больного производится забор его собственного костного мозга из гребня подвздошной кости. Полученная взвесь костного мозга подвергается очистке от опухолевых клонов

При тяжело протекающем обострении осуществляют дезинтоксикационную терапию с парентеральным введением реополиглюкина. С этой же целью применяют плазмоферез, гемосорбцию. 605 Для купирования кровоточивости, вызванной тромбоцитопенией, проводят трансфузии тромбоцитов, полученных от доноров – близких родственников больного. Дефицит плазменных факторов свертывания, возникающий при ДВС-синдроме, купируют внутривенным струйным введением свежезамороженной плазмы

Прогноз. При естественном (без лечения) течении острых лейкозов продолжительность жизни больных не превышает 3 месяцев. Химиотерапия позволяет достичь продолжительности жизни 5 и более лет у более чем 60% больных с лимфобластной формой лейкоза. В первую очередь это касается детей. При нелимфобластных формах стойкая ремиссия достигается труднее. Только 10-20% таких больных живут больше 1 года. Лучшие результаты дает трансплантация костного мозга. После аллогенной пересадки костного мозга ремиссия длительностью более 5 лет наступает у 70% больных с лимфобластным, и у 50-60% больных с нелимфобластным ОЛ. У 45% больных перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга также возникает стойкая, многолетняя ремиссия. Эти операции наиболее эффективны у больных с острым нелимфобластным лейкозом, у которых химиотерапия не дает удовлетворительных результатов.

87. Агранулоцитоз. Этиология и патогенез. Классификация. Клинические варианты (миелотоксический и иммунный), лабораторная диагностика.

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризую­щийся полным или почти полным исчезновением нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови.

Классификация

Врождённые (наследуемые) агранулоцитозы

• Болезнь Костманна.

• Семейные нейтропении — доброкачественная се-мейная нейтропения, циклическая нейтропения.

• Врождённая алейкия.

• Синдром Швахмана (—Дайемонда).

• Синдром Шедьяка—Штайнбринка—Хигаси.

• Хроническая гранулематозная болезнь. Приобретённые агранулоцитозы

Приобретённые агранулоцитозы

Различают четыре патогенетических варианта агранулоцитоза:

• с уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге,

• с замедлением выхода нейтрофилов из костного мозга в кровь,

• с уменьшением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле,

• с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла.

Наиболее важными в клиническом отношении являются лейкопении, свя­занные с уменьшением продукции нейтрофилов костным мозгом (миелотоксический агранулоцитоз), и те, что обусловлены их ускоренной гибелью в пери­ферической крови (иммунный или периферический агранулоцитоз).

К общим, наиболее характерным чертам агранулоцитозов относят: уменьшение содержания нейтрофилов в крови - 1,0х10⁹/л крови и ниже; тяже­лые септические осложнения при падении числа нейтрофилов до 1,0-0,5х10⁹/л; относительный лимфоцитоз (увеличение процента лимфоцитов на фоне общей лейкопении).

Причины: апластическая анемия; инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками; мегалобластическая анемия и миелодиспластические синдро­мы; тотальное облучение; некоторые лекарственные препараты, супрессирующие коммитированные гемопоэтические клетки-предшественницы (антимета­болиты, используемые при лечении злокачественных опухолей, алкилирующие агенты); токсические химические вещества (бензол, бензин, толуол).

Патогенез лекарственного агранулоцитоза.

Химиотерапевтические препараты, используемые при лечении злокаче­ственных опухолей, вызывают дозозависимый эффект супрессии стволовых клеток-родоначальниц всех трех ростков кроветворения, повреждая ДНК клет­ки, что ведет к нарушению процессов клеточной пролиферации, гипоплазии костного мозга.

Иммунный агранулоцитоз.

Причины: лекарственые препараты (производные пирозолона - амидопи­рин и фенотиазина - аминазин, сульфаниламиды, антитиреоидные средства -метилтиоурацил, антибиотики); системные аутоиммунные болезни (системная красная волчанка); гиперспленизм; некоторые бактериальные инфекции, ин­фекции, вызванные грибами, риккетсиями.

Патогенез.Механизм гибели нейтрофилов аналогичен гибели эритроци­тов при иммунных анемиях. Лекарства являются гаптенами и приобретают свойства полноценного антигена только после взаимодействия с белками мембраны гранулоцитов, далее следует иммунизация организма и взаимодействие иммуноглобулинов своим Fab-фрагментом со встроенным в мембрану антиге­ном. Гибель гранулоцитов происходит либо через активацию по классическому пути системы комплемента и образованию на мембране нейтрофилов макромолекулярного атакующего литического комплекса, либо по типу АЗКЦ и им­мунного фагоцитоза гранулоцитов макрофагами (2 тип иммунопатологической реакции - цитотоксический).

Клинические проявления агранулоцитоза. Наиболее характерными прояв­лениям агранулоцитоза являются язвенно-некротизирующие процессы в полос­ти рта: гингивиты, стоматиты, фарингиты, ангина. Подобные некротизирующие процессы могут поражать кожу, влагалище, анус и желудочно-кишечный тракт. Реже страдают легкие, мочевыводящие пути и почки. Глубоко прони­кающие язвенно-некротические поражения этих областей сочетаются со слабовыраженной воспалительной реакцией, о чем свидетельствует обнаружение множества бактериальных колоний, образованных собственной микрофлорой больного на фоне слабо выраженного воспалительного ответа лейкоцитов. От­мечается и увеличение регионарных лимфоузлов с признаками их воспаления.

Диагностика агранулоцитоза

Группу потенциального риска по развитию агранулоцитоза составляют пациенты, перенесшие тяжелое инфекционное заболевание, получающие лучевую, цитотоксическую или иную лекарственную терапию, страдающие коллагенозами. Из клинических данных диагностическое значение представляет сочетание гипертермии, язвенно-некротических поражений видимых слизистых и геморрагических проявлений.

Наиболее важным для подтверждения агранулоцитоза является исследование общего анализа крови и пункция костного мозга. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией (1-2х10⁹/л), гранулоцитопенией (менее 0,75х10⁹/л) или агранулоцитозом, умеренной анемией, при тяжелых степенях – тромбоцитопенией. При исследовании миелограммы выявляется уменьшение количества миелокариоцитов, снижение числа и нарушение созревания клеток нейтрофильного ростка, наличие большого количества плазматических клеток и мегакариоцитов. Для подтверждения аутоиммунного характера агранулоцитоза производится определение антинейтрофильных антител.

Всем пациентам с агранулоцитозом показано проведение рентгенографии легких, повторные исследования крови на стерильность, исследование биохимического анализа крови, консультация стоматолога и отоларинголога. Дифференцировать агранулоцитоз необходимо от острого лейкоза, гипопластической анемии. Также необходимо исключение ВИЧ-статуса.

88. Агранулоцитоз. Осложнения и течение. Лечение (устранение причины, заместительная терапия, стимуляторы лейкопоэза, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, кортикостероидная терапия). Прогноз. Профилактика агранулоцитозов.

Врачебная тактика

• Больных срочно госпитализируют и помещают в изолятор. в условиях специализированного стационара.

• Необходимо создать асептические условия: уфо воздуха в палате, при контакте с больным надевают маски, шапочки, бахилы.

• соблюдать строгую диету (исключают острые, жирные, жареные, солёные блюда, молочные продукты и продукты, провоцирующие развитие метеоризма). При развитии у больного первых признаков дисфункции ЖКТ его переводят на парентеральное питание.

• антибиотики широкого спектра действия за исключением тех, которые могли явиться этиологическим фактором агранулоцитоза) в течение не менее 5-7 дн, цепорин (2-3 г/сут), гентамицин (гарамицин), 80 мг/сут, карбенициллин (пиолен), до 30 г/сут внутривенно, нистатин (до 10 млн ЕД/сут), противогрибковые препараты, проводят деконтаминацию кишечника (неабсорбируемыми антибиотиками: канамицин (2 г), полимиксина М сульфат (до 1 г), ристомицин (1,5 г), нистатин (10-20 млн ЕД/сут);

• симптоматические средства - строфантин, анальгин (при гипертермии); трансфузии компонентов крови: эритроцитарной массы (при анемии) - 150-120 мл, тромбоцитарной массы (при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме) - по 1-2 дозы 2-3 раза в неделю; при их отсутствии - прямое переливание крови по 400-500 мл 1-2 раза в неделю (лучше родственной или подобранной индивидуально или по HLA-системе); витамины Вb Be, bu, С, фолиевую кислоту, анаболические гормоны, препараты калия;

• Глюкокортикоиды при аутоиммунном агранулоцитозе. преднизолон 100 мг/сут. После нормализации содержания гранулоцитов в крови препарат постепенно отменяют. При гаптеновом агранулоцитозе глюкокортикоиды противопоказаны.

Незамедлительная госпитализация больного агранулоцитозом — залог успеха терапии.

Профилактика.

не следует назначать больному не только во время болезни, но и в дальнейшем все те препараты, которые он принимал непосредственно перед возникновением агранулоцитоза.

После выписки из стационара больной наблюдается 1-2 раза в год гематологом или терапевтом. Необходима также регулярная тщательная санация ротовой полости стоматологом.

Прогноз

При агранулоцитозе прогноз зависит от основного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).

При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая (до 80%). Значительно ухудшает прогноз повторное применение вызвавшего агрануло- цитоз препарата во время болезни. Часто не удаётся установить, какой медикамент оказался гаптеном, поэтому приходится исключать упо¬требление всех JIC, применявшихся непосредственно перед развитием агранулоцитоза, причём не только во время болезни, но и в дальнейшем (на всю жизнь!). Это основное правило профилактики повторных гаптеновых агранулоцитозов.