В пунктате костного мозга большое количество бластов (>30 %), которые могут достигать 100 % при резком угнетении и вытеснении клеток эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного рядов.

Миелобласты дают высоко положительную реакцию на пероксидазу, липиды и хлорацетатэстеразу, гликоген в них расположен диффузно. 

ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Различают четыре типа нарушений: хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, хронический идиопатический миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.

Для дифференциальной диагностики ОЛЛ и ОМЛ проводится цитохимическое исследование бластов (отрицательные миелоидные маркеры и положительные лимфоидные). 

83. Парапротеинемические гемобластозы. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Парапротеинемические гемобластозы – хронические заболевания, при которых в костном мозге происходит опухолевая пролиферация плазматических клеток различной степени зрелости. К ним относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальдстрема и болезни тяжелых цепей. Классификация основана на морфологических особенностях опухолевых клеток и иммунохимических свойствах парапротеинов. Клональная пролиферация возникает на уровне клетки–предшественницыВ-лимфо-цитов, сохраняющей в дальнейшем способность дифференцироваться в плазматические клетки, продуцирующие избыточное количество патологических моноклональных иммуноглобулинов или фрагментов их молекул. Синтезируемые моноклональные иммуноглобулины различных классов, легкие или тяжелые цепи иммуноглобулинов называются парапротеинами (PIg). парапротеины содержатся в сыворотке больных, их количество, как правило, зависит от массы опухоли. Свободные легкие цепи аномального иммуноглобулина у некоторых больных выделяются с мочой (белокБенс-Джонса). Для диагностики парапротенемических опухолей проводят пункцию костного мозга, электрофорез белков сыворотки и мочи. Развернутая стадия миеломной болезни проявляется следующими основными синдромами: поражением костей и гиперкальциемией почек (миеломная нефропатия и почечная недостаточность наблюдаются у 50–90% пациентов), гипогаммоглобулинемией и склонностью к инфекциям, повышенной вязкостью кровииз-забольшого количества парапротеина, амилоидозом (отложение парапротеинов в органах и тканях).

Гематологические изменения зависят от степени опухолевой инфильтрации костного мозга. Анемия, нейтро- и тромбоцитопения, количество плазматических клеток в периферической крови нарастают по мере прогрессирования процесса, характерно стойкое значительное повышение СОЭ, которая может достигать 70–90мм/час . Диагностика миеломной болезни основана на результатах пункции костного мозга (увеличение количества и атипизм плазматических клеток, плазмобластов), выявлении парапротеинемии и белка Бенс-Джонсав моче.

Макроглобулинемия Вальдстрема, как и миеломная болезнь, развивается у людей пожилого возраста, протекает относительно доброкачественно (многие больные живут15–20лет). В отличие от миеломы опухолевые клетки синтезируют IgM, наблюдается спленомегалия и лимфоаденопатия, не характерно повреждение костей и почек, типичным признаком является повышение вязкости крови, проявляющееся ретинопатией (повреждение сетчатки), энцефалопатией и повышенной кровоточивостью на фоне нормального количества тромбоцитов.

Лабораторные методы исследования- Развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, подсчетом лейкоцитарной формулы. - Общий анализ мочи. - Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, кальций). - Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - Определение β2-микроглобулина в сыворотке. - Коагулограмма. - Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента. - Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. - Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка. - Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ - Определение группы крови, резус-фактора - Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.

Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых больных отличается. Для лечения первичных пациентов ММ моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию (ВХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК.

84. Острый лейкоз. Классификация. Основные клинические синдромы.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми - бластными кроветворными клетками.

Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы: омл:

 М0 - недифференцированный ОМЛ;

 М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;

 М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;

 М3 - промиелоцитарный лейкоз;

 М4 - миеломоноцитарный лейкоз;

 М5 - монобластный лейкоз;

 М6 - эритролейкоз;

М7-мегакариобластныйлейкоз.

Морфологическая (fab) классификация олл

Синдромы при ОЛ

синдром интоксикации, анемический, геморрагический синдромы, различные инфекции, синдромы, связанные с поражением и нарушением функции каких-либо внутренних органов.

∙Анемический, вызванный снижением количества гемоглобина и эритроцитов. Он проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, повышенной утомляемостью, слабостью, одышкой, тахикардией.

∙Геморрагический, который связан со снижением количества тромбоцитов и нарушением процессов свертывания крови. Развиваются кровотечения и кровоизлияния, степень которых сильно варьирует: от синяков на коже до массивныхжелудочно-кишечных,маточных, носовых кровотечений и кровоизлияний в жизненно важные органы. Нарушения гемостаза сДВС-синдромомхарактерны для острого промиелоцитарного лейкоза.

∙Инфекционно-воспалительныйсиндромобусловлен подавлением лейкопоэза, развитием нейтропении, вплоть до агранулоцтоза и нарушением функций лейкоцитов, иммунодефицитом. Тяжелые бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, которые могут привести к сепсису и инфекционно-токсическому шоку.

∙Язвенно-некротический синдром – изменения слизистой оболочки ротовой полости(язвенно-некротическийстоматит, ангина с некротическими налетами) и же-лудочно-кишечноготракта.

∙Интоксикационный синдром различной степени тяжести (лихорадка, потеря аппетита, резкая потеря веса и другие проявления).

85. Острый лейкоз. Лабораторно-морфологическая диагностика, иммунологическое фенотипирование лейкозных клеток.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми - бластными кроветворными клетками.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга ≥ 20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, лимфобластная лимфома, миелодиспластический синдром, лейкемоидные реакции.

Второй этап диагностики – разделение острых лейкозов на две группы: острые нелимфобластные лейкозы и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью кроме цитологического, осуществляется цитохимическое и иммунологическое исследование образцов костного мозга.

Третий этап диагностики – подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования, используются цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические и некоторые другие методики. Комплекс методов, используемых в процессе диагностики острых лейкозов, представлен в таблице:

Методы исследований при острых лейкозах.

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет быстро подтвердить диагноз острого лейкоза, осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

86. Острый лейкоз. Течение и осложнения. Принципы лечения (цитостатическая и дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, лечение геморрагического синдрома и анемии, трансплантация костного мозга). Исходы острых лейкозов. Паллиативная помощь при онкогематолических заболеваниях.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми - бластными кроветворными клетками.

Слабость, потливость, субфебрилитет, познабливание больные обычно объясняют вирусными респираторными инфекциями. Боли в костях или суставах могут иметь место у 25-79% больных. Повышение температуры без явных признаков инфекции имеют 50-70% больных. Снижение массы тела имеет место у 20-66% пациентов.