В этиопатогенезе образования конкрементов выделяют три основные причины:
нарушение обмена веществ
воспалительные изменения эпителия желчного пузыря
застой желчи
Бессимптомная (латентная, камненосительство). У 70-80 % больных камни желчного пузыря не вызывают никаких жалоб. Риск развития билиарной боли у асимптомного носителя желчных камней составляет 1-4 % в год, а риск развития билиарных осложнений — 0,1-0,4 % в год.
Диспепсическая форма.
Хроническая болевая.
Хроническая рецидивирующая (хронический калькулезный холецистит).
Осложненная форма.
Осложнения Неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 90-95 % случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Патогенез острого воспалительного процесса, болевого синдрома обусловлен сильным перерастяжением полости желчного пузыря. Кроме нарушения оттока желчи, в перерастянутом пузыре нарушаются циркуляция крови в сосудах, кровоснабжение стенки. Перерастяжение кровеносных сосудов — один из факторов развития деструктивных изменений в стенке пузыря как результат нарушения питания. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная бактериями, изначально содержащихся в желчном пузыре (в 20-30 %) или проникновении инфекции по протокам, гематогенным или лимфогенным путем.
Сам по себе возраст пациента не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Однако группа пациентов пожилого и старческого возраста характеризуется значительным числом сопутствующих, фоновых или конкурирующих заболеваний, затрудняющим диагностику в предоперационном периоде и оказывающим существенное влияние на течение послеоперационного периода. В наблюдениях у 79% больных были выявлены сопутствующие заболевания. Ведущей сопутствующей патологией были заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем (сахарный диабет 22,5%). Патология сердечно-сосудистой системы была представлена в основном ишемической болезнью сердца (ИБС) (64,3%), гипертонической болезнью (ГБ) (74,8%) и атеросклерозом. Нарушения со стороны бронхолегочной системы включали хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ): пневмосклероз, бронхиальную астму, хронический и острый бронхит, эмфизему легких, пневмонию (47,5%). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта включали: хронический эзофагит, хронический гастрит, недостаточность кардии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, гастрит культи желудка, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В группу больных с эндокринной патологией вошли больные с сахарным диабетом, с нарушениями функций щитовидной железы, с ожирением. Заболевания мочевыделительной системы были представлены нефролитиазом, пиелонефритом, кистами почек. Патология нервной системы включала дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) (62,7%) и последствия ишемии головного мозга различного генеза, в том числе острые нарушения мозгового кровообращения. В большинстве случаев имела место комбинация различных патологий, несомненно, влияющая на течение до-, интра-, послеоперационного периодов. Пациенты с хроническим калькулезным холециститом требуют своевременного планового хирургического лечения. Для больных старших возрастных групп это является залогом улучшения результатов лечения и методом профилактики осложнений. В плановом порядке в отделение поступают пациенты с желчнокаменной болезнью в стадии ремиссии, пройдя полное обследование в амбулаторных условиях, включая общеклинические исследования, УЗИ, эзофагогастродуоденос копию (ЭГДС). Хирургическая активность при остром холецистите, в том числе и у пожилых, в последние годы отчетливо растет. В нашей клинике она возросла с 73,7 до 79,0%, достигая в отдельные годы 84,5—85,0%. В предшествующее десятилетие хирургическая активность составляла 46,5%. Из 3204 пациентов старше 60 лет, оперированных в ГКБ №81 в период с 1999 по 2006 гг., 1614 пациентов были оперированы по поводу острого холецистита, причем на долю пациентов старше 75 лет пришлось 13,32% (427 пациентов). Существенное влияние на результаты лечения больных пожилого возраста с острым холециститом оказывают сроки госпитализации этих больных. Совокупность множества заболеваний у пожилых приводит к изменениям симптомов основного заболевания, медленной клинической динамике, латентному течению заболевания, а следовательно, и позднему обращению за медицинской помощью. В первые сутки от начала заболевания госпитализированы 47,0% пациентов, от трех до семи суток — 34,7%, 18,3% больных госпитализированы позднее 7 суток от начала заболевания. Поздняя госпитализация приводит к тому, что более чем у 20,0% больных острый холецистит был осложнен перипузырным или подпеченочным абсцессом, механической желтухой и холангитом. Среди нерешенных и спорных вопросов тактики лечения пожилых пациентов с острым холециститом следует отметить нечеткие критерии диагноза и принятия решения о тактике лечения, выбор сроков оперативного вмешательства и доступа (традиционный, лапароскопический и минидоступ), показания к холецистостомии, выбор тактики при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом. Особое место занимает выбор обезболивания операции. Основными критериями в постановке диагноза служат жалобы, анамнез, данные физикального обследования, лабораторные данные, а также УЗИ и в некоторых случаях лапароскопия. К лапароскопии мы прибегаем в случаях неясного диагноза, несоответствия клинической картины и данных ультразвукового исследования. Учитывая множество сопутствующих заболеваний, у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога.
Все альтернативные методы лечения желчнокаменной болезни могут быть разделены на механические, физические и медикаментозные.
Механические методы - удаление желчных камней различными приспособлениями через естественные пути или искусственное наружное дренирование желчных ходов. Эти способы обычно используют хирурги для удаления камней из протоков после ранее выполненной операции, в случаях остального или вновь образовавшегося камня в протоке.
Физические методы – ультразвук, лазер, ударноволновая литотрипсия, пьезоэлектрическая литотрипсия, Все они направлены на дробление камня.
Медикаментозные методы – методы растворения или изгнания камней. В одном случае предпринимаются попытки растворить камни в желчном пузыре, в другом – активно активно изгнать из протоков.
Существует метод ударно-волновой холелитотрипсии . Дроблению подлежат крупные желчные камни до 3 сантиметров в диаметре, холестериновые по составу.
Показания к дроблению камней строгие: количество конкрементов 1-3, функционирующий желчный пузырь, наибольший диаметр одиночного камня не более 30 миллиметров, общий диаметр 2-3 камней не должен превышать 30 миллиметров.
Литотрипсия противопоказана больным с неработающим (отключенным) желчным пузырем, аномалией развития желчевыделительной системы, имеющим кальцинированные, множественные и большие камни, беременным, с аневризмой (расширением) сосудов, нарушениями свертываемости крови и др.
Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами достаточно сильные ударные волны (подводным искровым разрядом с использованием электромеханического или пьезокерамического преобразователя) передаются через водяную среду (ванна, так называемая водяная подушка).
Пациент находится на специальной кушетке лежа на спине или на животе. Удар фокусируется на теле больного в области расположения желчного пузыря с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора. Лечение проводится при хорошем обезболивании, вплоть до наркоза. Ударная волна большой силы вызывает дробление желчных камней на мелкие части до 4-8 миллиметров. Следует знать, что размеры нармальных желчных протоков 5-6 миллиметров, а возникшие осколки –остроконечны. У трети больных возникают приступы печеночной колики. При таких обстоятельствах, существует большой риск закупорки желчных протоков осколками с развитием механической желтухи, а это осложнение требует уже большой операции.
Лечение желчнокаменной болезни без операции включает в себя многие моменты, направленные на уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и наклонности к камнеобразованию, улучшению оттока желчи.
Из общих рекомендаций отметим необходимость соблюдения режима труда и отдыха, достаточно подвижный образ жизни, пешие прогулки, свежий воздух, ходьбу, лечебную физкультуру. Особое место в системе лечебных мероприятий занимает диетическое питание, соблюдаемое больными практически всю жизнь.
Медикаментозная терапия, включающая применение антибиотиков, спазмолитиков, желчегонных средств, лекарственных трав и многих других средств, назначается терапевтом.
СИМПТОМЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ Из основных проявлений симптоматики, характеризующих печеночную колику, можно выделить следующие: Крайне выраженная и интенсивная боль, сосредотачиваемая в рамках области правого подреберья, характеризующаяся иррадацией (распространением) к правому плечу, спине, шее и лопатке. В некоторых случаях боль и вовсе охватывает полностью живот. Преимущественным образом начало болевого синдрома отмечается в ночное время, усиление боли происходит при вдохе, а также в принятии лежачего положения на левом боку. По этой причине больной просто вынужден лежать на правом боку, притянув при этом к животу ноги. Также появляется тошнота в комплексе с многократной рвотой, причем рвота не приносит облегчения. Отмечается также влажность и выраженная бледность кожи, сочетаемая во многих случаях ее желтушностью (в т.ч. и с поражением склер) – все это проявляется на фоне развития механического проявления желтухи. При объективном обследовании можно выявить вздутие живота. Пальпация (ощупывание) сопровождаются выраженной болезненностью и общей напряженностью мышц живота со стороны правого подреберья. Возникает и симптом Ортнера, при котором поколачивание ребром ладони вдоль нижних ребер с правой стороны сопровождается болезненностью. Температура (повышенная). Обесцвеченность кала, потемнение мочи. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА: ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ Длительность течения приступа рассматриваемого состояния может составлять как несколько минут, так и несколько суток. В любом случае печеночная колика является состоянием неотложным, и первая помощь при печеночной колике, соответственно, крайне необходима больному. Прежде всего, появление симптоматики этого состояния требует немедленного вызова скорой помощи. Что касается оказания помощи человеку до прибытия врачей, то она заключается в успокоении больного, находящегося в таком состоянии в возбуждении. Необходимо уложить его на правый бок, предварительно положив под этот бок грелку. За счет тепла грелки в частности обеспечивается возможность снятия спазма, возникшего в гладкой мускулатуре. Главное в этом случае быть предельно осторожным, в особенности, если нет четкой уверенности в том, что состояние колики спровоцировано камнями в желчном пузыре. Дело в том, что многие заболевания, касающиеся брюшной полости определяют категорическое недопущение использования в адрес проявления обострений симптоматики тепла. По этой причине, если такой приступ возник впервые, следует дождаться прибытия врача. Облегчить состояние больного можно, дав ему спазмолитический препарат. Важно учитывать, что при пероральном приеме требуемый эффект может быть не достигнут, потому как подобный прием лекарства в сочетании с извержением рвотных масс окажется попросту бесполезным. Лучше всего использовать инъекцию спазмолитика (но-шпа, атропин, промедол, пантопон и пр.). Атропин применяется 0,1%-ный, 0,5-1,0 мл; промедол может быть использован 1%-ный (1-2 мл); пантопон – 2%-ный (1 мл) – на выбор. Что касается дальнейшей тактики, то она также определяется врачом, потому как во многих случаях не удается обойтись без госпитализации, а то и вовсе без хирургического вмешательства по причине возможного развития осложнений (прободение желчного пузыря, водянка, калькулезный холецистит и пр.). Не исключается и возможность назначения лечения в обычных для больного условиях, без госпитализации, в этом случае ориентировано оно на снижение риска повторного возникновения колики.
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.
Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита.
Острый холецистит подразделяется по форме на катаральную и деструктивные (гнойные).
Среди деструктивных форм, в свою очередь, выделяют флегмонозную, флегмонозно-язвенную, гангренозную и перфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.
Причины холецистита:
повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока(калькулезный холецистит);
заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);
заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.
Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.
Для диагностики имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней.
При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).
Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.