Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием — осложнением гнойных поражений различных органов.
Первичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцессов легких
Различают несколько классификаций гнойного плеврита:
1) по возбудителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;
2) по расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные);
3) по патологоанатомической характеристике: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;
4) по тяжести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие.
Некоторые авторы выделяют двусторонние плевриты. Они встречаются чрезвычайно редко, главным образом при туберкулезе.
Симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), осложнением которого он является. Заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле.
Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих болей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка.
При осмотре больного отмечаются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено.
В нижнем отделе легочного поля — приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого ограничены.
При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура держится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит.
Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель,
Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего является вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении первичного заболевания.
Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение интоксикации, увеличение иммунобиологических сил организма, ликвидацию гипоксемии и улучшение деятельности жизненно важных органов.
а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (парентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Пункцию производят с соблюдением всех правил асептики под местной анестезией. Предварительно определяют точку наибольшей тупости. По имеющимся в литературе указаниям и данным нашей клиники повторными пункциями гнойный плеврит излечивается у 75% больных.
Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства.
б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель — создание неблагоприятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и создание
в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается постоянный отток гноя из полости, ведется борьба с инфекцией, принимаются меры к увеличению сопротивляемости организма и к быстрейшему расправлению легкого.
пневмоторакс это патология, заключающаяся в наличии воздуха в плевральной полости. Причины пневмоторакса
Спонтанный: разрыв одного или нескольких субплеврально лежащих эмфизематозных пузырей (отслоение висцеральной плевры от легочной паренхимы вследствие вну-треннего «повреждения легкого»,
Проникающее ранение
Ятрогенный: подключичная катетеризация, плевральная пункция, искусственное дыхание с повышенным давлением и каждая операция на открытой грудной клетке.
Патогенез
Закрытый пневмоторакс: вследствие вскрытия пололи плевры уменьшается отрицательное давление — воздух проходит в плевральную полость, легкое коллабируется
. Открытый пневмоторакс: легкое спадается из-за сообщения с внешней средой. При вдохе и выдохе происходят колебательные движения в медиастинуме в направлении к здоровой стороне, таким же образом колеблется воздух в бронхах так называемый колебательный воздух
Симптомы пневмоторакса Внезапно возникающая дыхательная недостаточность (относительно поздно, как правило при физической нагрузке), боли в груди, сухой кашель. Напряженный пневмоторакс: усиливающаяся дыхательная недостаточность, цианоз, боли, тахикардия, нарушение венозного оттока (расширенные яремные вены и вены основания языка), опасность шока. Подкожная эмфизема. Температура при длительно продолжающемся пневмотораксе.
Диагностика Анамнез (травма, спонтанно: юные пациенты) и клиническое обследование: перкуссия — тимпанический звук, двустороннее сравнение — ослабленное дыхание при аускультации на стороне повреждения. Рентген: на выдохе — коллапс легкого с «пустым» гемитораксом, смещение средостения. Лечение пневмоторакса Неотложная помощь Открытый пневмоторакс: закрытие входного отверстия с помощью непроницаемой для воздуха повязки. Напряженный пневмоторакс: беспромедлительное снятие напряжения при помощи пункции плевральной полости например, толстой иглой во 2-ом межреберье (по верхнему краю ребра) или плевральной иглой Matthys (с встроенным клапанном), иглой Tiegel (игла с надрезанным напальчником: воздух может выходить, но не входить). Перед искусственным дыханием в любом случае проводят наложение отсасывающего дренажа
Медиастинит – воспалительный процесс в клетчатке средостения микробного или асептического характера. Проявляется болями за грудиной, ознобом, лихорадкой, интоксикацией, тахикардией.
Виды заболевания
По характеру происхождения заболевания выделяют:
* Первичный – вызван ранением в органах средостения;
* Вторичный – вызван проникновением инфекции в средостение из других областей.
Согласно клиническому протеканию болезни разделяют:
* Молниеносное;
* Острое;
* Хроническое.
По типу воспаления бывают медиастиниты:
* Анаэробные;
* Гнилостные;
* Серозные;
* Гангренозные;
* Туберкулёзные.
Хронический тип медиастинитов может вызываться асептическими или микробными причинами.
Причины
При первичном типе заболевания, медиастинит вызван занесением инфекции при отрытой ране в органах средостения, например при огнестрельных повреждениях. Также возможно травмирование
В связи со смешанным характером микрофлоры, анаэробные и аэробные бактерии действуют в ассоциации, что повышает опасность течения заболевания и угрозу смертельного исхода.
Симптомы
Острый тип заболевания демонстрирует внезапное развитие, проявляются следующие симптомы:
* Боли за грудиной;
* Лихорадка (температура тела достигает 39-40 градусов);
* Ознобы;
* Потоотделение;
* Одышка.
Диагностика
На ранних этапах распознать медиастинит достаточно трудно. Врач должен подробно изучить анамнез и тщательно проанализировать клиническую картину. Существуют некоторые объёктивные симптомы:
* Повышение болевых ощущений при стуке по грудине;
* Боли при давлении на остистые отростки позвонков;
* Болезненный наклон головы;
* Припухлость в яремной впадине и др.
Также требуется подробный рентген груди, томография, рентген пищевода. Эти наблюдения позволяют увидеть расширение тени средостения и шеи, пневмоторакс, пищевые свищи, эмфизему. Если есть подозрения в перфорации пищевода, назначается эзофагоскопия, если есть вероятность травм бронхов и шеи – бронхоскопия. При помощи УЗИ полости плевры можно обнаружить выпот плеврального и перикардиального характера. Дополнительно применяются инвазивные методики – диагностическая торакоскопия, медиастиноскопия.
Лечение
Прежде всего, назначается приём антибиотиков, также проводится дренаж очагов гнойного воспаления. Необходимо скорейшее хирургическое вмешательство. При гнойном и травматическом медиастините, выполняют санацию средостения и медиастинотомию. Для этого используется активная аспирация, средостение промывается антисептиками. При перфорации пищевода, параллельно выполняют гастростомию или эзофагостомию. Если лечение начато в ранний период, 12-24 часа с момента начала развития заболевания дефекты в стенках бронхов и пищевода ушиваются, выполняется дренаж плевральной полости. Когда воспаление вызвано послеоперационными изменениями, что нередко случается при вмешательствах на сердце, проводится резекция грудины, некротические ткани удаляются, далее используются лоскуты грудных или других мышц для медиастинопластики. В случае с гнойником выполняют трансторакальную пункцию и промывают область абсцесса. Важна консультация хирурга перед выбором методики проведения операции.