Материал: vopros-otvet_khirurgia

1. Анатомия и физиология червеобразного отростка.

2. Этиология и патогенез аппендицита. История лечения аппендицита.

Первая апендоэктомия в 1735 году в лондоне ,в 1886 дали название аппендицит ,лучшее лечение –его удаление.

3. Патологоанатомические формы острого аппендицита. Классификация.

4. Пути распространения инфекции при остром аппендиците и виды осложнений.

Излитие содержимого апендикса в брюшную полость

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении восполительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку ,что сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра ,дизурией

При ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника

Осложнения:

Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат или же аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены), сепсис.

5. Клиника острого аппендицита, особенности клиники при разных формах заболевания.

6. Особенности клиники острого аппендицита при атипическом расположении отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое и др.)

7. Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин.

8. Осложнения острого аппендицита до-, во время и после операции.

Осложнения со стороны операционной раны (нагноения, инфильтраты и гематомы) являются наиболее частыми и сравнительно безопасными. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо строгого соблюдения правил асептики, имеют существенное значение техника операции, щажение тканей во время ее выполнения и общее состояние больного.

Инфильтраты брюшной стенки, образующиеся после операции как в области ран, так и в дальнейшем в области рубцов, являются более частым осложнением, чем нагноение. Как правило, под влиянием местного введения антибиотиков с новокаином и физиотерапевтических процедур (соллюкс, кварц, УВЧ-терапия) инфильтраты подвергаются рассасыванию. При своевременном лечении нагноение инфильтратов наблюдается редко.

Гематомы. Лучшей профилактикой гематом являются тщательный гемостаз и сближение раневых краев на всем протяжении (устранение «мертвых пространств»). Если гематома диагностируется до снятия швов, то рекомендуется при строгом соблюдении асептики пунктировать ее вне линии разреза и отсосать жидкость шприцем. При небольших асептических гематомах иногда достаточно одной пункции. Если отсасывание не удается, то можно раскрыть небольшую часть раны (на 1-2 см) и затем легким нажатием стерильной салфетки на область раны опорожнить гематому. Введение тампона не рекомендуется. При больших кровоизлияниях и наличии кровяных свертков надо снять несколько швов, удалить жидкую кровь и сгустки, ввести в рану антибиотик и затем вновь зашить ее. После этих манипуляций накладывается давящая повязка или на область раны кладется мешочек с песком и назначаются физиотерапевтические процедуры для рассасывания остатков кровоизлияния.

Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Это осложнение, иногда возникающее после выписки больного, ограничивает его трудоспособность. Показано рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

9. Хирургическое лечение несложных форм острого аппендицита.

Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера. Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны. Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.

10. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечебная тактика.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное, но должно проводиться только в условиях стационара. Оно заключается в антибактериальной терапии, соблюдении диеты, ограничении физических нагрузок. Хирургическое лечение не требуется. Как правило, аппендикулярный инфильтрат рассасывается через 2 недели лечения.

Экстренная операция выполняется только при определенных показаниях: перфорации абсцесса в мочевой пузырь или брюшную полость, и септическом шоке. Операция экстренного порядка при развитии гнойного процесса имеет технические трудности и может грозить перспективой развития септического шока.

11. Хронический аппендицит: классификация, клиника, диагностика, лечение, показания.

12. Пути снижения осложнений и летальности при остром аппендиците. Подготовка больных к операции и послеоперационное ведение при остром аппендиците.

Основными причинами неудачных исходов лечения острого аппендицита были: 1) запоздалое поступление больного в хирургическое отделение; 2) запоздалая диагностика в хирургическом отделении; 3) сочетание острого аппендицита с другими тяжелыми страданиями, в большинстве случаев с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких, диабетом; 4) преклонный возраст больных. Непосредственными причинами смерти были разлитой гнойный перитонит, тромбоз и эмболия сосудов (легких, печени), токсикоз и кахексия, связанные с кишечными свищами, обострением тиреотоксикоза и др.

Как показывают наши наблюдения в целом ряде случаев при остром аппендиците необходим более или менее продолжительный диагностический период (1-3 часа, а иногда и более). За это время хирург динамически наблюдает больного, изучает основные клинические проявления болезни: увеличение или уменьшение болей, нарастание или снижение мышечной защиты, изменение количества лейкоцитов и др.).  Опыт показывает, что это единственно правильная тактика при остром аппендиците, позволяющая избегать как смерти больного от перитонита, так и ненужной или даже вредной операции. 

Выводы:  1. Основные причины неблагоприятных исходов при остром аппендиците связаны с атипичным течением заболевания и поздней обращаемостью больного за медицинской помощью.  2. Для уменьшения числа случаев поздней обращаемости необходима широкая пропаганда среди населения знаний о ранних симптомах и опасностях острого аппендицита.  3. В ряде случаев при остром аппендиците необходим диагностический период для динамического наблюдения и изучения основных клинических проявлений заболевания.  4. В послеоперационном периоде у больных с сопутствующими заболеваниями, а также у больных преклонного возраста следует применять методы профилактики послеоперационных осложнений.  5. Введение тампона и дренажа в брюшную полость необходимо при ретроцекальном расположении деструктивно измененного отростка и выраженных признаках перитонита, а также в случаях недостаточной остановки кровотечения из ложа удаленного отростка. 

13. Определение понятия грыжи. Классификация грыж (по происхождению, по течению, по локализации, по осложнениям и др.).

Грыжа – это выпячивание органа, его части или внутренних тканей организма через естественные каналы либо через патологически сформированные (аномальные) отверстия. Выпячивающиеся ткани изменяют свое нормальное положение, выходя за пределы той полости, в которой они должны находиться. Эти ткани покрыты одной или несколькими оболочками и не имеют непосредственного контакта с окружающей средой.

1. По происхождению. Сюда традиционно относят следующие виды грыж:

• Врожденные. Этот вид грыж обычно относят к такому понятию ,как врожденные пороки развития. Именно поэтому они имеют свои причинные, топографо-анатомические и клинические особенности.

• Приобретенные, т.е. те, что образовались после рождения человека в силу различных причин.

2. По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:

• Неосложненные, т.е. те, которые ничем, кроме анатомических особенностей, себя не проявляют.

• Осложненные. Грыжи могут осложняться ее невправимостью, воспалением, застоем каловых масс, разрывом содержимого грыжевого мешка, а также ущемлением грыжи. Именно осложненные грыжи традиционно требуют срочного оперативного вмешательства.

3. По клиническому течению:

• Первичные. Впервые возникшие грыжи.

• Рецидивные. Обычно так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения.

• Послеоперационные. Грыжа, возникающая вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства.

4. По возможности вправимости без хирургического вмешательства:

• Вправимые, т.е. те грыжи, содержимое которых может быть легко вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или даже вправляется самостоятельно без участия человека.

• Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек). Невправимость грыжи обычно развивается постепенно. Внезапно развившаяся невправимость грыжи, которая ранее была вправимой, является характерным признаком ее ущемления и обычно требует срочной госпитализации.

Несколько особняком стоит «гигантская грыжа» - hernia permagna, более 10 см в диаметре, которая порой достигает размеров детской головки или даже футбольного мяча.

Анатомическая классификация указывает в основном на местоположение и иногда на особенности взаимоотношений грыжи с окружающими тканями. При этом глобально все грыжи делятся внутренние и наружные. Наружные грыжи имеют выход под кожу, а потому достаточно легко обнаруживаются. Внутренние грыжи заметны редко, т.к. при этом страдает взаиморасположение внутренних органов, а деформации кожных покровов обычно не происходит. Внутренние грыжи составляют примерно 25%, а наружные, соответственно – 75%. К внутренним грыжам относятся:

1. Внутрибрюшные грыжи:

• Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe)

• Грыжи около сигмовидной кишки

• Грыжи около слепой кишки

• Грыжи около связки Трейтца

• другие внутрибрюшные грыжи

2. Диафрагмальные грыжи:

• ретрокостостернальные (справа – грыжа треугольника Морганьи, слева - Ларрея)

• пояснично-рёберные (грыжа Бохдалека)

• грыжа сухожильного центра диафрагмы (как правило, грыжи около полой вены)

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

К наружным грыжам относятся:

1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:

• Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

• Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.

2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.