В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или 12п. кишки. А также с приступом мочекаменной болезни, пиелонефритом, правосторонним плевритом.
Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.
Поддерживающая терапия (гидратация, аналгетики, антибиотики).
Холецистэктомия.
Ведение пациентов включает госпитализацию, в/в введение жидкостей и применение анальгетиков, таких как НПВС (кеторолак) или опиоиды. В случае рвоты или развития кишечной непроходимости устанавливается назогастральный зонд, перорально пациенту ничего не назначают. Для лечения вероятных инфекционных осложнений пациентам парентерально вводят антибиотики, однако их эффективность четко не доказана. Эмпирическая антибиотикотерапия, направленная на грамотрицательную кишечную флору, включает в себя в/в введение таких препаратов, как цефтриаксон - 2 г каждые 24 ч в сочетании с метранидазолом - 500 мг каждые 8 ч; пиперациллин/тазобактам - 4 г каждые 6 ч или тикарциллин/клавуланат - 4 г каждые 6 ч.
Холецистэктомия приводит к разрешению острого холецистита и билиарной боли. Обычно предпочтение отдается раннему выполнению холецистэктомии в течение первых 24–48 ч в следующих ситуациях:
Диагноз ясен, пациент находится в зоне низкого хирургического риска;
Пациент пожилого возраста или страдает сахарным диабетом и имеет высокий риск инфекционных осложнений;
У пациента эмпиема, гангрена, перфорация или бескаменный холецистит.
Хирургическое лечение может быть отложено у пациентов с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями (например, кардиопульмональными), которые увеличивают степень хирургического риска. Таким пациентам следует стремиться отложить холецистэктомию до стабилизации сопутствующих заболеваний или разрешения холецистита. Если острый холецистит разрешился, то холецистэктомия может быть выполнена ≥6 нед позже. Отсроченная хирургическая помощь предполагает возможность рецидива билиарных осложнений.
Чрескожная холецистостомия служит альтернативой холецистэктомии для пациентов с высоким хирургическим риском: пожилых пациентов с бескаменным холециститом, пациентов отделений интенсивной терапии с ожогами, травмами или дыхательной недостаточностью.
Хирургическая тактика при остром холецистите. Виды операций. Ведение послеоперационного периода у больных после операций на желчном пузыре и общем желчном протоке.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО C ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.
В остром периоде.
Клинический анализ крови с динамикой количества лейкоцитов и динами кой формулы крови.
Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, фибриноген, сахар крови, содержание ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ (V фракция), амилаза).
Коагулограмма.
Анализ мочи с динамикой уроамилазы.
Группа крови и резус-фактор.
Рентгеноскопия грудной клетки.
УЗИ (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, почек).
ЭКГ и консультация терапевта.
После стихания острых воспалительных явлений:
Внутривенная или пероральная холецистохолангиография (если данные эхотомографии нечеткие).
ФГДС или рентгенологическое контрастное исследование желудка или двенадцатиперстной кишки.
ЭРХПГ (по показаниям).
Дифференциальный диагноз.
Проводят с острым аппендицитом, язвой желудка или 12-перстной кишки, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, почечной коликой, правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, гепатитом, инфекционными заболеваниями.
Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, имеющее хроническое течение и рецидивирующий характер. Зачастую сочетается с нарушением выведения желчи. Холециститу часто сопутствуют панкреатит, гастродуоденит, энтероколит. Хронический застой желчи способствуют образованию камней в желчном пузыре и развитию калькулезного холецистита.
В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:
по гипермоторному типу;
по гипомоторному типу;
по смешанному типу;
отключенный желчный пузырь.
желчекаменная болезнь.
Хронический холецистит развивается в течение продолжительного времени, периоды ремиссии чередуются с обострениями. Основным симптомом является болевой. Боль умеренно выражена, локализуется в правом подреберье, имеет тупой ноющий характер, может продолжаться до нескольких дней (недель). Иррадиация может происходить в спину под правую лопатку, правую половину поясничной области, правое плечо. Для хронического холецистита характерно усиления болевого симптома после приема острой или жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. Обострению хронического холецистита чаще всего предшествуют подобные нарушения в диете, а так же переохлаждение и стрессы.
Болевой симптом при калькулёзном хроническом холецистите может протекать по типу желчной колики (боль острая, сильная, схваткообразная). Помимо болевого симптома у больных нередко отмечают тошноту (вплоть до рвоты), отрыжку, привкус гречи во рту. В период обострения может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Нетипичные проявления хронического холецистита: тупые боли в области сердца, запоры, вздутие живота, дисфагия (расстройство глотания). Для хронического холецистита характерно развитие этих признаков после нарушений в диете.
Осложнения хронического холецистита: развитие хронического воспаления желчных протоков (холангит), перфорация стенки желчного пузыря, гнойное воспаление пузыря (гнойный холецистит), реактивный гепатит.
При диагностике выявляют факторы, способствующие его возникновению – застой желчи и нарушение моторики пузыря, врожденные и приобретенные дефекты органов, ведущие к затруднению циркуляции желчи, гиподинамичный образ жизни, характерные пищевые привычки (пристрастие к острой, пряной пище, жирному, алкоголю). Холецистит может стать осложнением паразитарных заболеваний печени и кишечника.
При опросе и пальпации брюшной стенки выявляют особенности и локализацию болевого симптома. Определяют характерные для воспаления желчного пузыря симптомы: Мерфи, Мюсси, Шоффара.
При лабораторном исследовании крови в период обострения отмечаются признаки неспецифического воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (АлТ, АсТ, Г-ГТП, щелочная фосфатаза).
Наиболее информативны в диагностике холецистита методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости, холецистография, холеграфия, сцинтиграфия, дуоденальное зондирование.
На УЗИ желчного пузыря определяют размер, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также отмечаются спайки, воспаленные желчные пути, расширенные желчные протоки печени, нарушение моторики пузыря.
При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. При посеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры на чувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.
Лечебная тактика.
Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишенев,1976). Согласно этим положениям тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной.
Основные принципы этой тактики состоят в следующем:
Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпитализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
По клиническому течению и эффективности консервативного лечения больные разделены на три основные группы и даны принципы соответствующей хирургической тактики:
Показанием к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 часа с момента госпитализации, является гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.
Показанием к срочной операции (спустя 24-48 ч) являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.
При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительный процесс в ближайшие 24 часа, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования.
Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняется в “холодный” период, не выписывая из стационара через 7-12 дней
Для определения моторики и формы желчного пузыря может применяться холецистография, холеграфия. Артериография выявляет утолщение стенки желчного пузыря и разрастание сосудистой сети в области ДПК и прилегающих отделах печени.
При небольших размерах образования проводится консервативное лечение. Пациент периодически наблюдается у врача, придерживается диеты, уменьшает количество физических нагрузок.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и стремительном росте показано хирургическое вмешательство. Проводится лапароскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
Эмпиема желчного пузыря - острое гнойное воспаление желчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в полости желчного пузыря.
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря.
Тотальный гангренозный холецистит встречается сравнительно редко.
Большое значение в развитии гангренозной формы холецистита имеет тяжесть инфекции, развивающейся на фоне аллергической сенсибилизации больного.
Клиническая картина эмпиемы желчного пузыря схожа с той, что обычно наблюдается при остром холецистите (в результате которого эмпиема и возникает). Подробнее: Клиника острого холецистита .
При развитии заболевания наблюдаются выраженные боли в правом подреберье, повышение температуры тела и даже озноб.
У пациентов, больных диабетом, или у иммуносупрессированных больных клиническая картина может быть менее выраженной.
При возникновении локальной или разлитой перфорации желчного пузыря и/или генерализованного сепсиса отмечается ещё более высокое повышение температуры тела, озноб и напряжение мышц передней брюшной стенки, а также спутанность сознания с артериальной гипотензией и выраженной тахикардией.
.
Вернуться к оглавлению
Усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита позволяет заподозрить развитие эмпиемы желчного пузыря.
Методы диагностики
Сбор анамнеза.
При сборе анамнеза следует уточнить давность появления клинических изменений, характерных для эмпиемы желчного пузыря.
Физикальное обследование.
При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья) - положительный.
При прогрессировании заболевания может пальпироваться растянутый и значительно болезненный желчный пузырь.
Общий анализ крови.
Повышение количества лейкоцитов до уровня более 15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (несмотря на адекватную антибактериальную терапию) является характерным для эмпиемы желчного пузыря. Такие же изменения отмечаются и при развитии гангренозного холецистита.
Биохимический анализ крови.
При развитии эмпиемы желчного пузыря на фоне острого холецистита ферменты печени остаются в пределах референтных значений, что позволяет дифференцировать данное состояние от эмпиемы и/или холангита, возникших в результате обструкции дистальных отделов билиарного тракта. Однако существует одно исключение, когда увеличенный при эмпиеме желчный пузырь сдавливает общий или печёночный желчный проток (синдром Мирицци), что может сопровождаться небольшим повышением активности щелочной фосфатазы и содержания билирубина .
Микробиологическое исследование.
У части пациентов может быть выявлена бактериемия, определение антибиотикочувствительности позволяет скорректировать антибактериальную терапию.
УЗИ.
Эмпиема желчного пузыря может иметь разнообразные варианты эхографической картины.
Наиболее общими признаками являются выраженные и, возможно, неравномерные изменения эхогенности, структуры и толщины стенки желчного пузыря как по всему периметру, так и локально. Отмечается увеличение желчного пузыря и околопузырное скопление жидкости. Изменения полости в виде появления неоднородной желчи, в том числе с «хлопьями», осадком и пузырьками газа.
Эхографическая картина эмпиемы желчного пузыря может иметь достаточно быструю динамику изменений.