Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

на 9-12% выше, чем 7-дневного. (Уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А). Продолжительность лечения определяют на основании результатов эндоскопического контроля с двухнедельным интервалом (через 2, 4, 6, 8 недель).

Протокол эрадикационной терапиипредполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится не ранее чем через 2 недели после ее окончания (в это период больной не принимает никаких ИПП и антибактериальных средств). Уровень доказательности IIb, степень рекомендаций В.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется на-

значение терапии второй линии (квадротерапии) (уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А), включающей:

1) ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день; препарат коллоидного субцитрата висмута субсалицила/трикалия дицитрат– 120 мг 4 раза в день за 20 – 30 минут до еды; тетрациклин – 500 мг 4 раза в день до еды;метронидазол (500 мг 3 раза в день) в течение 7 – 10 дней, редко 2 недели.

2) ИПП – левофлоксацинсодержащая тройная терапия: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения 7 – 10 дней или 14 дней.

Последовательная (sequential) терапия:

1 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксицилиин 1000 мг 2 раза в день:

2 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Квадротерапия без препарата висмута (concomitant– сопутствующий): ИПП (в стандартных дозах 2 раза в день) + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Третья линия терапии: висмутсодержащая квадротерапия или ИПП-левофлоксацин-амоксициллинсодержащая терапия.

Выбор лечения основывается на определении чувствительности Н. pylori к антибиотикам. (Уровень доказательности 1с. Степень рекомендаций А).

Хирургическое лечение.

Показания:

- осложненные формы: перфорация; кровотечение; стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями; малигнизация язвы.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

491

Таблица 1-2

Уровни научной доказательности и рекомендаций

Примечание. Рекомендации консенсуса Маастрихт-4 по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. (Consilium Medicum, 2012)

492

ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.

Хронический панкреатит (ХП) - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы,прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями еѐ экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Исходы заболевания:

–нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ ;

–рак ПЖ (РПЖ)

Эпидемиология.

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до

0,6%.

За последние годыотмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП

Классификация ХП.

По морфологическим признакам:

–интерстициально-отѐчный;

–паренхиматозный;

–фиброзно-склеротический (индуративный);

–гиперпластический (псевдотуморозный);

–кистозный.

По клиническим проявлениям:

–болевой вариант;

–гипосекреторный;

–астеноневротический (ипохондрический);

–латентный;

–сочетанный.

По характеру клинического течения:

–редко рецидивирующий;

–часто рецидивирующий;

–персистирующий.

По этиологии:

–билиарнозависимый;

–алкогольный;

–дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

–инфекционный;

–лекарственный;

–идиопатический.

493

–Осложнения:

–нарушения оттока жѐлчи;

–портальная гипертензия (подпечѐночная форма);

–инфекционные (холангит, абсцессы);

–воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония,

выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недо статочность);

– эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные.

К первичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ — это органмишень, еѐ поражение первично (токсико-метаболический, наследственный, аутоиммунный, идиопатический ХП).

Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Токсико-метаболический ХП:

–алкоголь;

–курение;

–медикаменты;

–токсины;

–гиперкальциемия;

–гиперпаратиреоидизм;

–гиперлипидемия;

–ХБП(ХПН);

–сахарный диабет.

Идиопатический ХП:

–ранний и поздний идиопатический ХП;

–тропический ХП.

–наследственный ХП.

–аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжѐлый ХП:

–постнекротический тяжелый;

–рецидивирующий ХП;

–сосудистые заболевания;

–постлучевой ХП.

Обструктивный ХП:

–патология сфинктера Одди;

–протоковая обструкция (например, опухолью);

–периампулярные кисты стенки ДПК;

–посттравматические рубцовые изменения ГПП.

Патогенетические механизмы (общие для всех этиологических форм заболевания):

494

–очаговые фазовые деструктивные изменения за счѐт экзогенных факторов (алкоголь и т.п.), протоковой гипертензии (обструкция, отѐк);

–интрапанкреатическая активация проферментов;

–воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ;

–прогрессирующий фиброз паренхимы;

–развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Клиническая картина.

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль.Экзокринная недостаточность ПЖ (синдроммальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность).

Начальный период (чаще — до 10 лет), характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

Основные проявления обострения — боли разной интенсивности и локализации боль не имеет чѐткой локализации, возникая в верхнем этаже живота, зачастую принимает опоясывающий характер. Боль исходно может быть локализована на спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Боли усиливаются на фоне приѐма пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков).

Варианты болевого абдоминального синдрома при ХП:

-язвенно-подобный; по типу левосторонней почечной колики;

-синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);

-дисмоторный болевой синдром;

-распространѐнный болевой синдром (без чѐткой локализации).

Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще после 10 лет течения заболевания). Боли уступают своѐ место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофологическая недостаточность.

Осложнѐнный вариант течения ХП: изменение «привычного» варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения.

Диагностика.

Анамнез - перенесѐнный ранее тяжѐлый ОП, рецидивирующий ОП (например, билиарно-зависимый. Семейный анамнез, спектр сопутствующих заболеваний, определить наличие и выраженность экзогенных токсических воздействий.

Физикальиое обследование.

Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжѐлого.

Язык обложен, иногда суховат.

Симптомы, связанные со значительным отѐком ПЖ:

495