Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

– субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха)и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома;

–вынужденное коленно -локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

–симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

–икота (раздражение диафрагмального нерва).

–симптомы белково-энергетической недостаточности:

–тотальная мышечная гипотрофия (маразм);

–мягкие, рыхлые отѐки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях;

–синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз,

истончение кожи, еѐ диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

–симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

–синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ. При поверхностной пальпации можно определить болезненность в

эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляют болезненность в проекции ПЖ. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица тела ПЖ.

Дополнительное симптомы:

–боль при надавливании в левом рѐберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

–симптом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному

краю ключицы;

–симптом Ниднера - при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неѐ ПЖ;

–симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной

аорты.

Лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов ПЖ в крови и моче (определение уровня амилазы, эластазы -1), диагностике экзо- и эндокринной недостаточности (зондовые мето ды, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты).

Дополнительно проводят комплексное биохимическое и общеклини - ческое исследование крови.

Качественное копрологическое исследование проводят в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.

496

Критерии внешнесекреторной недостаточности: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизменѐнном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале. В норме после приѐма 100г жира с пищей за сутки выделяется до 7г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Широкое распространение получил иммунофермен тный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В биохимическом анализе крови определяют сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Повышенные показатели трансаминаз крови, γ-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы. Гипокальциемия может служить одним из критериев тяжести заболевания.

Инструментальные исследования.

Классическое (трансабдоминальное) УЗИ - первая линия диагнос-

тики. Патогномоничные признаки — диффузное изменение размера органа, неровность, нечѐткость контуров, гиперэхогенность паренхимы (вне отѐчно-интерстициальных изменений), дилатация и утолщение стенок ГПП, кальцификация паренхимы и вирсунголитиаз.

Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранѐнной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ) - «золотой стандарт» диагностики ХП. Этот метод позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего жѐлчного протока.

МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография

(МРХПГ).Альтернатива КТ при проведении дифференциальной диагностики ХП с раком ПЖ при диагностике кист и псевдокист, врождѐнных аномалий развитии ПЖ.

Дуоденоскопия позволяет диагностировать патологию большого дуоденального соска (БДС); выявить заболевалия желудка и ДПК.

Метод манометрии сфинктера Одди может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах.

Рентгеновский метод.

Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной полости достоверный рентгенологический симптом ХП, патогномоничный для этого заболевания.

497

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы.

Цюрихские диагностические критерии.

Определѐнный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольномуанамнезу (>80 г/сут), диагностическими считают один илиболее следующихкритериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности,определяемое как присутствие стеатореи (>7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приѐме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследованиипослеоперационного материала).

Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджскиекритерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Диагностические критерии ХП (Jарап Рапсrеаs Sоciеtу).

Определѐнный ХП.

При клиническом подозрении на ХП (хронические реци - дивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокриннойнедостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

–по данным УЗИ и КТ - интрапанкреатический калькулѐз.

–по данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксималь ных протоков с полным или неполным

нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

– по данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объѐма секреции.

камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП.

–по данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечѐтким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечѐтким контуром.

–по данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты,

похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

–по данным секретинового теста: патологическое снижение

498

концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объѐмом секреции.

– по данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальны й химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

– гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм (схема 2-1).

Клинические симптомы ХП Характерный болевой абдоминальный синдром, клинические признаки

экзокринной недостаточности: стеаторея, низкая активность эластазы кала и трипсина сыворотки

Скрининговые тесты Обзорная рентгенография брюшной

полости, УЗИ

Схема 2-1. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите (Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ ;

И.В.Маев,2008).

Дифференциальный диагноз.

Билиарный сладж.

499

Дискинезия желчевыводящих путей.

Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм.

Язвенная болезнь желудка и ДПК.

Заболевания печени: гепатит и опухоли печени.

Заболевания толстой кишки: синдром раздражѐнной толстой кишки, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печѐночного изгиба толстой кишки).

Заболевания лѐгких и плевры. Патология скелетных мышц.

Функциональные нарушения: синдром функциональ ной абдоминальной боли, депрессию, тревожные и другие нейропсихиатрические расстройства.

Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска.

Лечение.

Цели лечения:

купирование боли.

коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности.

коррекция трофологического статуса.

улучшение качества жизни.

предупреждение осложнений.

Показания к госпитализации.

рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, неконтролируемый в амбулаторных условиях.

нарастающая трофологическая недостаточность.

декомпенсация сахарного диабета.

появление признаков осложнѐнного течения: механическая желтуха, портальная гипертензия, длительное время персистирующая гиперамилаземия и др.

Немедикаментозное лечение. Диетотерапия.

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обос - трения:

-исключение алкоголя и табакокурения; -голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических

иметаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;

-переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие

сроки, особенно относительно квоты белка;

-постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;

-постепенное увеличение объѐма вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;

500