Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Боль — наиболее типичный признак. Необходимо выяснить ха-

рактер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приѐмом пищи.

Ранние боли возникают через 0,5-1 ч. после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч., уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приѐма пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч. после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; харак терны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенад цатиперстной кишки.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч. после еды, исчезают после очередного приѐма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Интенсивность боли может зависеть от возраста (более выраженная

— у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса:

-при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;

-при язвах тела желудка — эпигастральная область слева от срединной линии;

-при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки —

эпигастральная область справа от срединной линии. Пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.

Отсутствие типичного характера болей не противоречит диагнозу язвенной болезни.

Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или чѐрного стула (мелена). Дополнительно при физикальном обследовании следует целенаправленно пытаться выявить признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни.

Лабораторное обследование.

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков

нет.

Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь, язвенного кровотечения:

-общий анализ крови (OAK);

-анализ кала на скрытую кровь.

486

Инструментальные исследования.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.

Симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельефниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чѐткие. В больших язвах очертаниястановятся неровными из -за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.

Симптом «указующего перста» — в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне от дефекта слизистой оболочки.

Внутрижелудочная рН-метрия.При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранѐнную кислотообразующую функцию желудка.

УЗИ органов брюшной полости – для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori.

Неинвазивные тесты.

Основными неинвазивными методиками при использовании «testandtreat» являются уреазный дыхательный тест и моноклональное определение хеликобактерного антигена в кале. (Уровень доказательности 2a. Степень рекомендаций В, см. табл. 1-2).

Стратегия «диагностика и лечение» («testandtreat») показана при диспепсии неуточненной этиологии в популяциях с высокой распространенностью Н. pylori (≥ 20%). (Уровень доказательности 2а. Степень рекомендаций В).

Серологические методики: обнаружение AT к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований.

487

Диагностика результатов эрадикационной терапии Н. pylori.

Диагностику любым методом проводят не ранее 4—6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии. (Уровень доказательности 2b. Степень рекомендаций В).

Описательным методом для определения успешности эрадикационной терапии Н. pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевины, меченной 14С. (Уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А). При невозможности его проведения можно исследовать антиген Н. Pylori в кале. При использовании методов непосредственного обнаружения бактер ии в биоптате (бактерио - логический, морфологический, уреазный) необходимо исследо вание как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят между язвами различной локализации(табл. 1-1), между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка.

Таблица 1-1

Дифференциальный диагноз между желудочными и дуоденальными язвами

Инструментальные методы

*Не являются дифференциально-диагностическими признаками без результатов эндоскопического исследования. (Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, 2009).

При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно проведение дифференциального диагноза между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка.

488

Такая форма рака может какое-то время протекать под «маской» доброкачественной язвы. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ и гистаминустойчивая ахлоргидрия. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями.

Лечение.

Больные с неосложнѐнным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению.

Цели лечения.

Эрадикация Н. pylori.

Быстрая ликвидация симптоматики заболевания. Достижение стойкой ремиссии. Предупреждение развития осложнений.

Показания к госпитализации.

Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота.

Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.

Язвенная болезнь желудка и д венадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочно-кишечного кровотечения).

Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.

Больных с обострением язвенной болезни желудка лечат в условиях общетерапевтического или гастроэнтерологического отделений.

Больные с неосложнѐнным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение.

Режим.

Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить куре ние и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Диета.

Питание должно быть частым, дробным, механически и химичес ки щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчѐных продуктов). Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе, анальгетики в связи с

489

различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приѐм НПВП вместе с пищей не ослаб ляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно -растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.

При отсутствии Н. pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Применяют следующие препараты:рабепразол в дозе 20 мг/сут;омепразол в дозе 20-40 мг/сут;эзомепразолв дозе 40 мг/сут;лансопразол в дозе 30—60 мг/сут;пантопразол в дозе 40 мг/сут.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 3 – 4 нед. (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), 4 – 6 нед. (при язвенной болезни желудка). При необходимости – до 8 – 12 нед.(вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Прерывистая поддерживающая фармакотерапия:

«поддерживающее самолечение» или терапия «по требованию»:больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия.

Основной метод противорецидивного лечения язвенной болезни – эридикационная антихеликобактерная терапия.

Терапевтический подход к лечению НПВП – индуцированной язвы: ингибиторы протонового насоса, синтетические аналоги простагландинов (например, мизопростол).

Лекарственная терапия.

В настоящее время, в соответствии с согласительным документом «Маастрихт-4» (2010), в качестве терапии первой линии рекомендована стандартная ИПП-кларитромицинсодержащая тройная терапия:

- ингибитор протонного насоса (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день

(рабепразол (париет) – 20 мг2 раза в сутки, или омепразол (ультоп) в дозе 20 мг 2 раза в сутки, илиэзомепразол (нексиум) в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол (ланзап) – 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол– 40 мг 2 раза в сутки (табл. 20 и 40 мг).

-Кларитромицин– 500 мг 2 раза в день.

-Амоксициллин–1000 мг 2 раза в день или

-Метронидазол 400 мг или 500 мг 2 раза в день.

Все препараты принимаются за 20 – 30 минут до еды (метронидазол – во время еды).

Эти схемырекомендуются в регионах с низкой резистентностью штаммов Н. pyloriк кларитромицину. (Уровень доказательности 1а.

Степень рекомендаций А). Эффективность 14-дневного курса эрадикации

490