Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

случаях макроглоссия затрудняет не только приѐм пищи и речь (язык может не умещаться в ротовой полости, больные часто попѐрхиваются, речь становится нечленораздельной), но и приводит к обструкции дыхательных путей. При АА-амилоидозе она не развивается.

Среди других органных поражений при амилоидозе известны поражения щитовидной железы с развитием клинической картины гипотиреоза (АL-типа амилоидоза), надпочечников с появлением симптомов их недостаточности (чаще при АА-типе амилоидоза), экзокринных желѐз, приводящие к возникновению сухого синдрома, лимфаденопатия. Редким, описанным при АL- и АТТR-типах амилоидоза, бывает поражение глаз.

Клинические проявления других типов амилоидоза варьируют в зависимости от основной локализации амилоидных депозитов, распространѐнность которых иногда может быть значительной, при этом клиническая картина может напоминать проявления АL-амилоидоза.

Лабораторные исследования.

Специфических лабораторных признаков амилоидоза не существует. При клиническом исследовании крови наиболее характерно стойкое и значительное увеличение СОЭ, отмечаемое нередко уже на ранних стадиях заболевания. Анемия — редкий симптом амилоидоза, развивающийся преимущественно у больных с ТПН. Почти у половины больных АА- и АL-типами амилоидоза обнаруживают тромбоцитоз, который наряду с появлением в циркуляции эритроци тов с тельцами Жолли рассматривают как проявление функционального гипоспленизма в результате амилоидного поражения селезенки.

Для АL-типа амилоидоза характерно наличие белка Бенс-Джонса в моче, наиболее точным методом определения которого признан иммуноэлектрофорез мочи с применением иммунофиксации. В крови при обычном электрофорезе моно клональный иммуноглобулин (М-градиент) выявляют почти у 90% больных АL-типом амилоидоза, более информативно применение иммуноэлектрофореза с иммунофиксацией. Концентрация М-градиента у больных первичным амилоидозом в отличие от пациентов с миеломной болезнью не превышает 30 г/л в крови и 2,5 г/сут в моче. В настоящее время разработан метод количественного определения свободных моноклональных лѐгких цепей иммуноглобулинов (Freelite) в крови, позволяющий эффективно мониторировать течение АLамилоидоза и эффективность его лечения.

Кроме иммунофоретического выявления моноклональной гамма - патии всем больным АL-типом амилодиоза должна быть проведена стернальная пункция или трепанобиопсия в целях выявления плазмоклеточной дискразии — причины этого типа амилоидоза. При первичном амилоидозе количество плазматических клеток составляет в среднем 5%, однако у 20% больных оно превышает 10%. При амилоидозе, ассоциированном с миеломной болезнью, среднее количество плазматических клеток достигает 30%.

476

Инструментальные исследования.

Предполагаемый на основании клинических и лабораторных данных амилоидоз необходимо подтвердить морфологически обнаружением амилоида в биоптатах тканей.

При подозрении на АL-тип амилоидоза рекомендуют производить пункцию костного мозга.

Простой и безопасной диагностической процедурой считают аспирационную биопсию подкожной жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид в 80% случаев АL-амилоидоза.

Наиболее часто для диагностики разных типов амилоидоза проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени.

Радиоизотопная сцинтиграфия с меченным сывороточным Р- компонентом позволяет оценить распределение и объѐм амилоидных отложений в органах и тканях, проводить мониторинг их состояния на всех этапах развития болезни, в том числе и в процессе лечения.

Лечение АА-типа амилоидоза. Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SАА, что достигают лечением хронического воспаления в том числе и хирургическим путем (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли легкого при бронхоэктатической болезни, опухоли, туберкулезе).

У пациентов с уже развившимся амилоидозом лечение цитостатиками позволяет в большинстве случаев уменьшить клинические проявления амилоидной нефропатии. Средством выбора для лечения ААамилоидоза при периодической болезни служит колхицин.

Лечение АL-типа амилоидоза.При АL-типе амилоидоза, как и при миеломной болезни, целью лечения служит подавление пролифера ции клона плазматических клеток для уменьшения продукции лѐгких цепей иммуноглобулинов. Этого достигают при назначении мелфалана в сочетании с преднизолоном. Лечение продолжают 12-24 мес 7-дневными курсами с интервалом 4-6 нед. Агрессивная полихимиотерапия: винкристин, даунорубицин, циклофосфамид, мелфалан, дексаметазон в разных комбинациях.

Лечение диализного амилоидоза. Необходимо увеличить клиренс

ß2-микроглобулина путѐм проведения современных методов очищения крови: высокопоточного гемодиализа на синтетических мембранах, позволяющего улучшить абсорбцию ß2-микроглобулина; гемофильтрации, иммуносорбции.

Лечение наследственной амилоидной нейропатии.Средством выбора лечения АТТR-типа амилоидоза служит трансплантация печени, при которой удаѐтся удалить источник синтеза амилоидогенного предшественника.

Заместительная почечная терапия. Поскольку ТПН служит одной из основных причин смерти больных системным амилоидозом, проведение гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа позволяет улучшить прогноз этих пациентов.

477

Нефротический синдром.

Нефротический синдром (НС) – одно из наиболее выраженных и характерных проявлений острых и, особенно, хронических гломерулярных заболеваний почек.

Нефротический синдром– клинико - лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя:

отеки, часто достигающие степени анасарки с водянкой полостей;

массивную протеинурию (>3,5 г в сутки),

гипопротеинемию,

диспротеинемию (гипоальбуминемия-уровень белка крови у взрослых <30г/л, гипер 2 , -глобулинемия),

гиперлипидемию(гиперхолестеринемия>5,1

ммоль/л,гиперфосфолипидемия, повышение липопротеидов низкой и очень низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности),

Обязательные признаки нефротического синдрома - протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной, гиперлипидемия непостоянной.

Классификация.

Единой общепринятой классификации нет. Нефротический синдром классифицируют по причине возникновения (врожденный и приобретенный), клиническим формам («чистая» и смешанная), степени тяжести (легкая-альбумины сыворотки 25-30 г/л, умеренная- 20-25 г/л, тяжелая <20 г/л), течению (циклическое, рецидивирующее, персистирующее) и наличию осложнений (нефротический криз, инфекции

– пневмонии, сепсис и др.; тромбозы, инфаркты, отек мозга, легких, сетчатки).

Этиология.

1. НС при заболеваниях собственно почек: - острый гломерулонефрит;

- гломерулонефрит быстропрогрессирующий; - гломерулонефрит хронический; - нефропатия беременных; - семейный НС; - Альпорта синдром;

- Гудпасчера синдром.

2. НС при болезнях нарушенного обмена веществ:

- сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза; - амилоидоз; - микседема.

3. НС при системных заболеваниях соединительной ткани: - системная красная волчанка; - ревматоидный артрит; - системная склеродермия;

478

-узелковый периартериит;

-геморрагический васкулит.

4. НС при инфекциях и инвазиях:

-инфекционный эндокардит;

-стафилококковый сепсис;

-ВИЧ-инфекция;

-брюшной тиф;

-сифилис;

-малярия;

-шистосоматоз;

-туберкулез.

5. НС при опухолевых заболеваниях:

-множественная миелома.

-лимфогрануломатоз;

-рак легкого, почек, желудка, толстой кишки, щитовидной железы, молочных желез;

-острый лейкоз;

-хронический лимфо - и миелолейкоз;

6.НС при аллергических заболеваниях: - сывороточная болезнь; - поллиноз.

7.НС при отравлениях и медикаментозных воздействиях:

-отравление тяжелыми металлами, препараты золота, ртути,

висмута,

-наркотики, ингибиторы АПФ, D-пеницилламин,

-укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений. 8. НС при циркуляторных расстройствах:

-стеноз почечной артерии;

-тромбоз почечных вен, нижней полой вены;

-констриктивный перикардит;

-застойная сердечная недостаточность («застойная почка»);

Патогенез.

Современные представления о НС основываются на иммуновоспалительном характере заболевания. Взаимодействие антигена с антителом, активация системы комплемента и образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране клубочка, нейтрализация отрицательного электрического заряда клубочкового фильтра обусловливает иммунное воспаление, вызывает повреждение мембраны клубочка и массивную протеинурию. Вслед за протеинурией развивается гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия), при этом потеря белка не восполняется белково -синтетической функцией печени, что обусловливает гипоонкотические отеки с задержкой натрия и воды, гиперальдостеронизм, повышение активности ренина и катехоламинов, а

479

катаболизма и потеря с мочой многих протеинов приводит к глубоким изменениям коагуляции и фибринолиза, нарушается функция тромбоцитарной и фибринолитической систем.

Патогенез гиперлипидемии при нефротическом синдроме до сих пор окончательно не выяснен. Развитие гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемии, связывают с повышением синтеза липидов в печени, с задержкой в сосудистом русле вследствие их высокой молекулярной массы, понижением их катаболизма в результате уменьшения активности в крови таких ферментов, как лецитин- холестерин-ацетилтрансфераза, липопротеидлипазы, нарушения метаболической функции почек, снижения уровня в крови альбумина и других факторов.

Нарушение кальциево-фосфорного обмена приводит к развитию гипокальциемии и вслед за ней – судорожного синдрома (тетании), деминерализации костей с остеопорозом и остеомаляцией. Эти обменные расстройства обусловлены дефицитом метаболитов витамина D, развивающимся из-за потери почками белка (белков), связывающего витамин D.

Патоморфология.

Макроскопически почки увеличены в размерах, поверхность их гладкая, ровная. Корковое вещество обычно бледно-серое («большая белая почка»), а мозговое - красноватое.

Гистологическая картина почечной ткани при световой и электронной микроскопии отражает изменения, свойственные не только нефротическому синдрому, но и основному заболеванию, явившемуся причиной развития этого синдрома (гломерулонефрит, амилоидоз и др.).

С помощью оптической микроскопии в клубочках обнаруживаются гиалиновая и жировая дистрофия клеток эпителия, очаговая пролиферация эндотелия клубочковых капилляров и эпителия капсулы Шумлянского - Боумена.

Ранние признаки нефротического синдрома: нарушения структуры подоцитов с присоединением в последующем нарушений структуры базальных мембран клубочков. При этом изменения подоцитов начинаются с исчезновения педикул (подошвенные отростки), нарушения структуры трабекул, а затем набухания тела самой клетки подоцита с последующей вакуолизацией ее цитоплазмы.

Клиническая картина.

Жалобы больных на нарастание отеков, одышку, снижение отделения мочи, резкую слабость.

Отеки наблюдаются у подавляющего большинства больных и достигают различной степени выраженности (рис.4-1, 4-2). При обследовании периферические отеки (вплоть до анасарки) – фациальные, периорбитальные, отеки ног и полостные (гидроторакс, гидроперикард, асцит). Измерение АД позволяет своевременно констатировать ортостатическую гипотензию и шок.

480