Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

-абдоминальные интенсивные боли;

-анорексия, тошнота, рвота;

-мигрирующая рожеподобная эритема на животе, грудной клетке и разгибательной поверхности нижних конечностей, появление эритемы

сопровождается лихорадкой до 390С; - адинамия, гипоксия;

Лечение.

Все больные с НС нуждаются в госпитализации.

I. Воздействие на активность основного заболевания (или вторичной причины).

II. Патогенетическая терапия.

III. Симптоматическая терапия (отеков, гиперлипидемии), неспецифическое лечение протеинурии.

Лечение НС проводится с учетом этиологии.

При НС, обусловленном иммуновоспалительным процессом, для подавления активности используется иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики, циклоспорин А и др. селективные иммунодепрессанты (мофетила микофенолат).

Глюкокортикоиды (ГК), обладающие противовоспалительным действием чаще применяются внутрь - преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 мес), с последующим медленным снижением. Возможен и альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную дозу.

При высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГК в плазме крови показана "пульс-терапия" - внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднизолона.

Цитостатики при лечении НС используются несколько реже ГК из - за большей тяжести побочных эффектов. Как правило, используют алкилирующие соединения - циклофосфамид (в дозе 1,5-2 мг/кг в день).

Селективный иммунодепрессант - циклоспорин А (ЦсА) показан в первую очередь больным при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии.

Неиммунная нефропротективная терапия: гиполипидемические препараты, в первую очередь, статины, ингибиторы АПФ, АРА II.

Для поддержания адекватного диуреза у пациентов с тяжелой гипоальбуминемией введение петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида, буметанида) сочетают с инфузиями альбумина.

Устранение гиперкоагуляции –антикоагулянты (гепарин,

низкомолекулярные гепарины).

Заместительная почечная терапия (ГД, ПД, трансплантация почки) показана при СКФ < 15 мл/мин.

482

При нефротическом кризе: восполнение ОЦК плазмазаменителями: альбумин 20% - 100,0; декстран (реополиглюкин) от 400 до 1200 мл/сут. С добавлением в конце инфузии 80-200 мг фуросемида.

-ГК: «пульс-терапия».

-Антикининовые средства: пирикарбат по 0,5 г 4 раза в сутки.

-Антигистаминные средства (хлоропирамин, прометазин и т.д.).

-На область эритемы – компрессы с гепариновой мазью.

-Антибиотики – при инфекционных осложнениях.

Профилактика.

Необходимо рациональное и настойчивое лечение острого и

хронического гломерулонефр ита и других заболеваний почек, тщательная санация очагов инфекции, а также профилактика тех заболеваний, которые могут быть причиной нефротического синдрома. Следует проявлять осторожность в назначении лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичностью и способностью вызывать аллергические реакции. Больные должны избегать переохлаждения, избыточной инсоляции. Они нуждаются в трудоустройстве с ограничением физических и нервных нагрузок.

483

РАЗДЕЛ V. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки —

хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого – образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишке, проникающего(в отличие от эрозий) в подслизистый слой.

Эпидемиология.

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7 – 10%. Дуоденальную локализацию язвы диагностируют чаще, чем желудочную (соотношение 4:1). Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами.

Этиология и патогенез:

-наличие Helicobacterpylori;

-нарушение равновесия между факторами кислотно -пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относят повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотообразования), пепсиногена и пепсина, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка и ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка).

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят: снижение выработки и нарушение качественного состава желудочной слизи; уменьшение выделения бикарбонатов (в составе желудочной и панкреатической секреции); нарушение регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; ухудшение кровоснабжения и уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Факторы риска:

-нервно – психический (стрессовый) фактор;

-наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);

-наличие язвенной болезни у б лизких родственников;

-прием НПВП.

Классификация.

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.С точки зрения нозологической самостоятельности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с Helicobacter pylori.

484

По локализации:

-язвы желудка, возникающие в рамках гастропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

-язвы двенадцатиперстной кишки;

-сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По стадии заболевания:

-обострение;

-рубцевание;

-ремиссия;

-рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной

кишки.

По количеству язвенных поражений :

-одиночные язвы;

-множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного дефекта :

-язвы малые (до 0,5 см);

-средние (0,6 – 2,0 см);

-большие (2,0 – 3,0 см);

-гигантские (более 3,0 см).

По течению:

-острое (впервые выявленная язвенная болезнь);

-хроническое (с повторными обострениями):

-редкими – 1 раз в 2 – 3 года;

-частыми – 2 раза в год и чаще.

По наличию осложнений:

кровотечение;пенетрация; перфорация; развитие перивисцерита; формирование рубцово -язвенного стеноза привратника; малигнизация язвы.

Клиническая симптоматика.

Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приѐмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях. Клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

Следует понимать, что анамнестические данные о выявленной ранее инфекции Helicobacter pyloriи длительном приѐме больным НПВП не могут выступать решающим фактором для установления диагноза язвенной болезни. Анамнестическое выявление факторов риска язвенной болезни у больных, принимающих НПВП, может оказаться полезным в плане установления показаний для проведения ФГДС.

485