Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИЛФ. КТВР позволяет исключить другие ИЗЛ, имеющие сходную

клиническую картину: хронический гиперчувствительный пневмонит (центролобулярные узелки, отсутствие "сотовых" изменений, преимущественное поражение верхних и средних отделов легких), асбестоз (плевральные бляшки, паренхиматозные ленты фиброза), ДИП (протяженные изменения по типу "матового стекла").

КТВР-признаки отражают морфологические признаки фиброзирующего альвеолита: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн "матового стекла" клеточной инфильтрации.

Показания к хирургической биопсии лѐгких у больных с ИЗЛ:

-клиническая картина, не типичная для ИЛФ;

-возраст менее 50 лет;

-системные признаки заболевания;

-рентгенологическая картина, не характерная для ИЛФ;

-«нормальная» рентгенологическая картина;

-быстрое прогрессирование заболевания;

-рецидивирующие пневмотораксы;

-польза от правильного диагноза превышает риск хирургической манипуляции.

Открытая биопсия легких является "золотым"

диагностическим стандартомпри ИЛФ и позволяет не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапию. Менее инвазивным методом биопсии, является торакоскопическая биопсия легких (ТСБЛ).

недостаточности.

Дифференциальная диагностика ИФА проводится со следующими

саркоидозом легких II-III стадии,гематогенно-диссеминиро ванным туберкулезом легких, поражением легких при дифферинциальных болезнях соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит; рако вым лимфангитом; бронхиоло-альвеолярным раком, идиопатическим гемосидерозом легких,синдромом Гудпасчера,альвеолярным протеинозом легких, лейомиоматозом, гистиоцитозом X, пневмокониозами и пневмомикозами.

Лечение. Противовоспалительная терапия.

Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики): монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфаном.

616

Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000).

Кортикостероиды(преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону) 0,5 мг/кг "тощей" массы тела в сутки в течение 4 нед.; 0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 недель.

Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день плюс Азатиоприн 2–3 мг/кг "тощей" массы тела в сутки Максимальная доза 150 мг в сутки.

Начальная доза составляет 25–50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы

или Циклофосфамид

2 мг/кг "тощей" массы тела в сутки. Максимальная доза 150 мг в сутки.

Начальная доза составляет 25–50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы

Терапия проводится как минимум в течение 6 месяцев. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями.

Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии. Основой медикаментозной терапии ИЛФ по-прежнему остаются

таблетированные ГКС.

Обычно начальная суточная доза преднизолона составляет 1,0 мг/кг иде - ального веса/сутки (максимум до 80 мг/с). Чаще всего всю суточную д озу назначают в один приѐм, после завтрака. Через 4 недели проводится оценка переносимости такой терапии. Критерии оценки эффективности терапии при ИЛФ представлены в таблице 6-3. Если произошло улучшение или стабилизация функциональных показателей, то в течение последующих трѐх месяцев суточную дозу преднизолона уменьшают до 0,5 мг/(кг х сут). В течение дальнейших 6 месяцев при улучшении или стабилизации течения заболевания дозу преднизолона постепенно уменьшают до 0,25 мг/(кг х сут). При отсутствии ответа на ГКС – добавление азатиоприна. Наиболее частые побочные эффекты – повышение веса, кожные изменения, раздражительность, артериальная гипертензия, кушингоид, гипергликемия, катаракта, глаукома, тревога, депрессия, остеопороз, миопатия. Соотношение «польза/риск» при назначении преднизолона боль ным ИЛФ смещено в пользу риска при возрасте старше 70 лет, ожирении (ИМТ >35 кг/м2), остеопорозе, сахарном диабете.

617

Примечание.Пульмонология. Национальные рекомендации, 2009.

Антифиброзная терапия.

Альтернативный подход, сфокусированного на снижении избыточной депозиции матрикса (коллагена) в лѐгких или ускорению распада коллагена. К числу антифиброзных препаратов относятся D- пеницилламин, колхицин, интерферон-γ-lb, пирфенидон.

D-пеницилламинредко блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию. Препарат, как правило, более эффективен при лечении интерсти циальных пневмоний на фоне СЗСТ. В настоящее время D-пеницилламин применяют довольно редко, так как препарат обладает серьѐзными побочными эффектами (в том числе нефротический синдром). терапия больных ИЛФ комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотерапии преднизолоном(В Selman и соавт).

Колхицинспособен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов. Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут). Побочные эффекты: диарея, миопатия.

Интерферон-γ-1b подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста β (TGF-β): 200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) в течение года. Основными побочными эффектами интерферона являются ознобы, лихорадка и мышечные боли.

Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон(в дозе до 3,6 г/сут). Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов, снижает синтез экстрацеллюлярного матрикса и ингибирует эффекты TGF -β.

Антиоксидантная терапия.

N-ацетилцистеин (NAC) per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводит к

618

достоверному улучшению функциональных лѐгочных показателей и повышению уровня глютатиона в жидкости БАЛ. NAC (352 мг/с) у больных ИЛФ может быть использован в виде ингаляций.

В настоящее время ведущие эксперты при терапии ИЛФ отдают предпочтение схеме терапии, включающей три препарата (преднизолон, азатиоприн и NAC).

Новые препараты для терапии ИЛФ представлены в таблице 6-4. Таблица 6-4

Новые препараты для терапии идиопатического лѐгочного фиброза

619

Примечание. Пульмонология. Национальные рекомендации, 2009.

Трансплантация лѐгких является на сегодняшний день наиболее радикальным способом терапии ИЛФ. Выживаемость больных в течение 3 лет после транс плантации по поводу ИЛФ составляет около 60%.

Показания к трансплантации лѐгких:

•диспноэ III-IVкласса по NYHA;

•гипоксемия при физической нагрузке;

•снижение ЖЁЛ или ФЖЁЛ 60–70% от должных;

•снижение DLCО< 50% от должных.

Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИЛФ и быстрое прогрессирование заболевания.

620