Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

характера в поясничной области при переполнении или при опорожнении мочевого пузыря.

У больных с латентно текущим пиелонефритом следует о бращать внимание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание; возможны жалобы на полиурию, никтурию, жажду, периодически возникающие головные боли, незначительное повышение температуры, познабливание, дизурию, непостоянную ноющую или тянущую боль в пояснич ной области.

Часто единственные проявления заболевания — изменения в общем анализе мочи: бактериурия, лейкоцитурия. Скорость прогрессирования нарушения функции почек определяется активностью инфекции, еѐ вирулентностью, тяжестью гипертензии и другими факторами. Прогрессирующая АГ осложняет течение хронического пиелонеф рита при сморщенной почке почти в 50% случаев, способствуя более быстрому прогрессированию за счѐт ангионефросклероза. При отсутствии стуктурных аномалий и метаболических нарушений прогрессирование заболевания до терминальной стадии отмечают редко.

При объективном обследовании можно отметить бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность или отѐчность век (особенно после сна), дискомфорт при поколачивании по поясничной области. При обструктивном пиелонефрите боль в поясничной области может носить интенсивный, распирающий характер.

Лабораторные исследования.

Лабораторное обследование пациентов, у которых предполагают пиелонефрит, включает:

- общий анализ мочи: выявляют лейкоцитурию различной степени выраженности, бактериурию (непостоянно, чаще в период обострения), возможна микрогематурия, протеинурия (обычно <1,0г/сут илиотсутствует); изредка можно обнаружить единичные гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры;

-пробу Зимницкого: наиболее характерно снижение относительной плотности мочи;

-общий анализ крови: умеренная анемия, при обострении возможны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (при гнойном, обструктивном пиелонефрите);

-биохимическое исследование крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повышение концентрации продуктов азотистого обмена (азот

мочевины, креатинин)как признак развивающегося нарушения азотвыделительной функции почек.

Обязательным является бактериологическое исследование мочи с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Диагностическое значение имеет бактериальное число > 105/мл.

446

Инструментальные исследования.

УЗИ почек позволяет выявить неровность и деформацию контура почки, уменьшение еѐ размеров и толщины паренхимы (изменение ренокортикального индекса), огрубение контура чашечек; расширение чашечно-лоханочной системы как признак нарушения оттока мочи, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития почек.

Дуплексное сканирование позволяет оценить диффузные нарушения кровотока в сосудах почечной коры при сморщивании почек, выявить возможный стеноз почечной артерии у больных сморщенной почкой с АГ.

Рентгеновские исследования (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) позволяют диагностировать конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, гидронефроз, уретерогидронефроз); выявить умень шение размеров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек. Чашечки могут приобретать грибовидную форму со смещением лоханки книзу (симптом «гвоздики»). Мультиспиральная КТ почек не обязательна для диагностики хронического пиелонефрита, однако при тяжѐлом обострении пиелонефрита метод позволяет детализировать деструктивные изме нения в почечной паренхиме, уточнять состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Кроме того, с еѐ помощью могут быть выявлены опухолевые процессы и ксантогранулематозный пиелонефрит.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) при хроническом пиелонефрите диагностического значения не имеют, но позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения.

Дифференциальная диагностика.

Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, поражением почек при гипертонической болезни, а также туберкулѐзом почек.

Лечение.

Перед началом лечения необходимо:

-исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, сахарный диабет, беременность и др.);

-установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам

ихимиопрепаратам;

-уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);

-определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса;

447

- оценить функцию почек.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

-лечение в период обострения;

-противорецидивное лечение.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

1.Режим.

2.Лечебное питание.

3.Этиологическое лечение (антибиотики и уроантисептики), при необходимости - восстановление оттока мочи.

4.Фитотерапия.

5.Физиотерапевтическое лечение.

6.Симптоматическое лечение артериальной гипертензии.

7.Санаторно-курортное лечение.

8.Плановое противорецидивное лечение.

9.Лечение почечной недостаточности.

Режим.

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, стадией хронической болезни почек (ХБП).

Показаниями к госпитализации больного являются:

-выраженное обострение заболевания;

-развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;

-прогрессирующее снижение функии почек;

-нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа

мочи;

- уточнение функционального состояния почек.

Лечебное питание.

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности (ТПН) мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. В период обострения хронического пиелонефритаограничение употребления поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки, запрещаются острые блюда, приправы. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12 -15 г в сутки.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рH мочи, интерстиция почек и создает неблагоприя тные условия для развития микроорганизмов.

448

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

-антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные аминогликозиды);

-нитрофураны;

-нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);

-производные 8-оксихинолина;

-сульфаниламиды;

-растительные уроантисептики.

Препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные и коагулазонегативные золотистые стафилококки.

При осложнѐнных формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (Pseudomonasaeruginosa), могут использоваться карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами β-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие β-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к β-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.) используются в амбулаторной практике для лечения неосложнѐнных форм пиелонефрита. При осложнѐнных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приѐма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonasaeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

449

Препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что даѐт возможность приѐма 1-2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты 2-го поколения фторхинолонов: левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий.

При ХБП – III - V ст. необходима коррекция доз всех фторхинолонов, при нарушении функции печени – пефлоксацина.

Фторхинолоны не разрешены к применению у беременных.

В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства β-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем+циластатин, меропенем).

Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежд е всегоKlebsiellaspp. или E. Coli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назн ачают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

-нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

-8-оксихинолины (нитроксолин);

-налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

-комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).

Тактика лечения.

Лечение пиелонефрита (после того, как исключены возможные

причины нарушения пассажа мочи) начинают до результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения еѐ чувствительности к ан тибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Выделяют средства 1-го ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средства 2-го ряда, или альтернативные (табл.

2-1, 2-2).

450