Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Таблица 2-1

Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

(по Н.А. Мухину,2008 г).

Обострение хронического пиелонефрита (лѐгкой и средней степени тяжести) — вне стационара (амбулаторные больные)

При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация.

451

2—3 р/сут, 14 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут, 14 сут, или Ципрофлоксацин в/в 200 мг/ 2 р/ сут, 5 сут, затем внутрь 250 мг 2 р/сут, 9 сут

Длительность лечения антибиотиками при обострении хронического пиелонефрита — 10-21 день. Через месяц после окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое. При персистировании возбудителя назначают повторный курс терапии с учѐтом чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

Во время лечения необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки.

У беременных с обострением хронического пиелонефрита антибиотикотерапия должна проводиться в госпитальных условиях.

Терапию начинают с препаратов для парентерального введения. В последующем переходят на пероральный приѐм лекарств. Препаратами выбора являются ампициллин (не показан при угрозе выкидыша), амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим и др.). При тяжѐлом пиелонефрите и выявлении клебсиелл или синегнойной палочки, которые устойчивы к пенициллинам (в том числе к карбенициллину) и цефалоспоринам, оправдано применение гентамицина (в III триместре).

Препаратами резерва являются карбапенемы.

На протяжении всей беременности противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового ряда и фторхинолонами.

При более лѐгком течении пиелонефрита могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина (нитроксолин) и нитрофураны (фурадонин, фуразидин).Длительность терапии должна быть не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препарата, далее — внутрь), а при необходимости и более длительный срок.

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина, фуразидина, гентамицина.

Противопоказано назначение фторхинолонов и ко -тримоксазола.

Антибактериальная терапия пиелонефрита единственной почки проводится по общепринятой методике. При этом необходимо тщательно учитывать нефротоксичность препаратов (избегать назначения аминогликозидов, цефалоспоринов 1-го поколения, карбапенемов).

Критерии эффективности антибактериальной терапии. Ранние (48-72 ч).

Положительная клиническая динамика:

-снижение лихорадки;

-уменьшение проявлений интоксикации;

452

-улучшение общего самочувствия;

-нормализация функционального состояния почек;

-стерильность мочи через 3—4 дня лечения.

Поздние (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая динамика:

-отсутствие рецидивов лихорадки;

-отсутствие ознобов в течение 2 нед после окончания

антибактериальной терапии; - отрицательные результаты бактериологического исследования

мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1-3 мес).

Отсутствие повторных обострений хронического пиелонефрита в течение 12 нед. после окончания антибактериальной терапии.

Контроль артериального давления.

Характерная особенность АГ при хроническом пиелонефрите – трудность достижения целевых величин АД.

При подборе антигипертензивной терапии предпочтение следует отдавать препаратам с максимальной нефропротективной активностью. На первом месте стоят ингибиторы АПФ, нефропротективный эффект которых характеризуется определенной дозозависимостью:

-каптоприл 12,5-150 мг в сутки в 3 приема;

-эналаприл 5-40 мг в сутки в 2 приема;

-лизиноприл 5-40 мг в сутки в 1 прием;

-фозиноприл 10-40 мг в сутки в 1 прием;

-квиноприл 5-80 мг в сутки в 1 прием;

Альтернатива ингибиторам АПФ –блокаторы рецепторов ангиотензина II:

-лозартан 50-100 мг;

-ВАЛЬСАКОР (валсартан) -40-80-160 мг;

-ирбесартан 150-300 мг;

-телмисартан идр.

Время до развития их максимального эффекта 6 часов. Целесообразно применение комбинации ингибиторов АПФ и

блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – препараты второй линии в нефропротекции:

-верапамил 120-360 мг в сутки;

-дилтиазем 120-360 мг в сутки.

Комбинация антагонистов кальция с ингибиторами АПФ (тарка = трандолаприл1 мг, 2 мг, или 4 мг + верапамил-SR 180 мг или 240мг), антагонист кальция с сартаном - эксфорж (валсартан+ амлодипин)

453

Поддерживающая терапия.

Ко-тримоксазол (триметоприм/ сульфометоксазол) внутрь после еды 80мг/ 400мг 2р/сут, длительно или

Налидиксовая кислота внутрь 500 мг 4р/сут, длительно или Пипемидовая кислота внутрь 400 мг 2р/сут, длительно или Фуразидин внутрь после еды 100мг 3р/сут, длительно.

Профилактика рецидивов.

При частых обострениях пиелонефрита (более 2-х раз в течение 6 месяцев).

После устранения симптомов обострения хронического пиелонефрита, проводят длительную профилактическую терапию. Рекомендуется длительный, не менее 6 месяцев, прием низких доз орфлоксацина, ципрофлокса, нитрофурантоина, особенно у больных, склонных к рецидивам.

В промежутке между курсами приѐма антибактериальных средств предпочтительно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной, листья берѐзы, ягоды клюквы, ягоды брусники и др.) и комбинированными растительными лекарственными средствами (канефрон и др.)

Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при артериальной гипертензии, отеках. Необходим адекватный питьевой режим – 1,5-2 литра ежедневно.

Больным хроническим пиелонефритом вне обострения с достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт.ст.) может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Саирме, Карловы Вары. Не рекомендуется Байрам – Али.

454

ГЛАВА 3. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Хроническая болезнь почек - наднозологическое понятие, в большей степени синдромное, опираясь на которое можно с большей точностью не только описать почечную функцию, оценить риск еѐ необратимого ухудшения и рационально спланировать лечебные мероприятия.

Согласно рекомендациям заболевание почек рекомендуется

считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение 3 и более месяцев.

Общими критериями хронического заболевания почек являются структурные или функциональные изменения, выявляемые по патологии в анализах мочи и/или крови либо по данным морфологического или визуализирующего исследований. В то же время при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже если другие его признаки при этом отсутствуют.

Таким образом, под хронической болезнью почек принимают признаки любого поражения почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной почечной недостаточности (ТПН). Выделяют несколько стадий ХБП (табл. 3-1), на основании показателя величины СКФ.

мл/мин/1,73м2

В связи со значительной частотой ХБП в общей популяции обосновано применение профилактических программ, реализуемых путѐм активного выявления и воздействия на устранимые факторы риска (табл. 3- 2).

455