Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Показано также применение средств, улучшающих почечную микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).

Ухудшение функции почек или нарастание тяжести артериальной гипертензии при адекватной гипотензивной терапии, а также возникновение признаков левожелудочковой недостаточности являются показаниями для госпитализации. Амбулаторно наблюдаемым больным рекомендуют ограничение употребления с пищей соли; при снижении СКФ необходимы периодические исследования электролитного состава крови. Больным с АД до 180/100 мм рт. ст. и сохранной или умеренно сниженной функцией почек может быть рекомендовано лечение в санаториях нефрологического профиля на Южном берегу Крыма и в санаториях сердечно-сосудистого профиля в климатической зоне по месту жительства.

Все больные с гипертоническим вариантом гломерулонефрита ограниченно трудоспособны и нуждаются в освобождении от работ, связанных с напряжением зрения, эмоциональным напряжением, тяжелым физическим трудом, в ночную смену, в неблагоприятных климатических условиях.

Нефротическая форма.

Показание к назначению 3-х или 4-х компонентной схемы: А) глюкокортикостероид + антикоагулянт + антиагрегант или

Б) цитостатик + глюкокортикостероид + антикоагулянт + антиагрегант.

При гиперхолестеринемии используют блокаторы синтеза холестерина и триглицеридов – статины (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.), обладающие способностью тормозить прогрессирование нефропатий.

Смешанная форма.

Наиболее эффективна так называемая четырехкомпонентная схема лечения (циклофосфан, преднизолон, гепарин, дипиридамол). Симптоматическую терапию назначают в связи с отеками (как при нефротической форме) и высоким АД: белковые препараты (р-р альбумина, плазмы) и гипотензивные средства, прежде всего блокирующие РААС.

Показаниями для госпитализации являются : быстрое нарастание отеков и артериальной гипертензии, ухудшение функции почек, наличие тромботических осложнений. Экстренная госпитализация необходима при внезапном появлении перитонитоподобных симптомов с повышением температуры тела и напоминающими рожу эритемами на коже (нефротический криз).

Подходы к лечению различных морфологических вариантов

ХГН.

1. Мембранозный гломерулонефрит – глюкокортикостероиды;

цитостатики, в том числе пульс-терапия; при неэффективности – циклоспорин А. Антикоагулянтная терапия, антитромбоцитарные агенты,

441

нефропротективная терапия. Криоглобулинемический МКГН – плазмаферез.

2. Мембранопролиферативный – при протеинурии менее 3 г/сут и нормальной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана. При нефротическом синдроме – цитостатики (пульс-терапия), циклоспорин А, антиагреганты и антикоагулянты, нефропротективная терапия.

3. Мезангиопролиферативный –больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами «синфарингитной» макрогематурии), небольшой протеинурией (<1 г/сут) и нормальной функцией почек ГК и цитостатики не показаны, для нефропротекции применяют иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II;

- у больных с прогрессирующим течением IgA-нефропатии (протеинурия >1 г/сут, артериальная гипертензия, нормальная или умеренно сниженная функция почек или морфологические признаки активности болезни) применяют иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (в том числе, при нормальном АД), ГК (преднизолон внутрь через день, начиная с 60 мг/сут в течение 3 мес. и последующим постепенным снижением дозы);

- при протеинурии более 3 г/сут или нефротическом синдроме показано сочетание ГК и цитостатиков(альтернирующий режим).

4.Болезнь минимальных изменений – глюкокортикостероиды, при частых рецидивах – цитостатики, нефропротективная терапия.

5.Фокально-сегментарный гломерулосклероз –

глюкокортикостероиды; пульс-терапия циклофосфаном, циклоспорин А, нефропротективная терапия.

Концепция нефропротекции.

Основу современной нефропротективной стратегии составляют иАПФ, АРА II, антагонисты Са, статины.

Перспективными препаратами в отношении нефропротективного эффекта при АГ могут оказаться прямой ингибитор ренина (аликирен), антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы нейтральной эндопептидазы и антагонисты альдостерона.

«Целевой» уровень артериального давления, необходимый для предотвращения или замедления поражения почек, должен быть ≤ 135/85 мм.рт.ст. (≤ 125/75 ммрт.ст. при наличии протеинурии более 1 г/л).

Больные подлежатдиспансерному наблюдению, обследованию 1 раз в 3 мес.

442

ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ.

Хронический пиелонефрит — вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приво дящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных группах. Частота составляет 0,82—1,46 на 1000 населения.

Женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины.

Этиология.

Наиболее частые возбудители пиелонефрита: представители семейства Enterobacteriaceae(грамотрицательные палочки): из которых на долю Escherichiacoliприходится около 80% (при неосложненном пиелонефрите), реже - Proteusspp.,Klebsiellaspp.,Enterobacterspp.. При осложненном пиелонефрите - Escherichiacoli, Proteusspp.,Pseudomonasspp.,Staphylococcussaprophytics,Staphylococcusepid ermidis,Enterococcusfaecalis.

Патогенез.

Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или восходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме — аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций считают возможным и лимфогенный путь инфицирования.

Возникновению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность еѐ инфицирования. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе ведѐт к сдавлению тонкостенных форникаль ных вен, их разрыву с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры и интерстиция. Часто причиной развития хронического необструктивного пиелонефрита становится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся при дискоординации уродинамических процессов, при наруше нии возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Длительному существованию пузырно-мочеточникового рефлюкса часто сопутствует пролиферация соединительной ткани в интерстиции почки с еѐ сморщиванием. При преобладании в сморщенной почке процессов периваскулярного склероза, как правило, у больного развивается прогрессирующая артериальная гипертензия. Она возникает гораздо реже при преимущественно перигломерулярном и перитубулярном склерозе.

Определѐнное место в патогенезе первичного необструктивного хроническо го пиелонефрита отводят гормональным особенностям женского организма, в частности, роли прогестерона как β-

443

адреномиметика, его влиянию на уродинамику верхних мочевыводящих путей, что проявляется склонностью к гипотонии, гипокинезии, снижению сократительной способности мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижению их толерантности к функциональной нагрузке.

Среди факторов риска заболевания пиелонефритом наиболее значимы следующие:

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный нарушениями формирования мочеточниково-пузырного сегмента или дисфункцией мочевого пузыря;

-аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз почек,

нефроптоз;

-факторы окклюзии мочевых путей — почечно-каменная болезнь, опухоли мочевых путей, аденома простаты;

-беременность;

-сахарный диабет;

-болезни, требующие иммуносупрессивной терапии;

-обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

-радиационные, химические, токсические воздействия, физические факторы (охлаждение, травма);

-операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих

путях, ихнаружное постоянное дренирование.

Патоморфология.

Важнейший признак, позволяющий дифференцировать пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почек, — обязательное вовлечение в воспалительный процесс чашечно – лоханочной системы почек.

Классификация.

Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит, который может быть одно- и двухсторонним. Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно -функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат расстройства уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и факторы механической окклюзии верхних мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, стриктура мочеточника, сдавление его извне и др.), сопровождаемые нарушением пассажа мочи из почки в мочевой пузырь.

Обострение пиелонефрита, которое следует рассматривать как острый воспалительный процесс, может протекать в виде серозного (обратимый) и гнойного (необратимый, деструктивный) воспаления, протекающего в форме апостематозного нефрита, абсцесса, карбункулов почки. В запущенных случаях могут возникать очаговый и диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.

444

Клиническая картина.

Жалобы, указывающие на хронический пиелонефрит:

-боль в поясничной области (непостоянная, тупая, ноющего или тянущего характера);

-непостоянное незначительное повышение температуры, чаще по вечерам;

-артериальная гипертензия, необъяснимая другими причинами;

-сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни);

-преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);

-ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомля - емость, вялость.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40-50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10-20% — при гестационном) или развиваться исподволь, постепенно, часто начиная с детского возраста (чаще у девочек).

Как правило, диагностика острого процесса не вызывает больших затруднений, гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при первичном необструктивном хроническом пиелонефрите с латентным (скрытым) течением. Сбор анамнеза позволяет уточнить факторы, указывающие на хронический пиелонефрит:

-аномалии почек и мочевыводящих путей;

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

-указания на перенесѐнный цистит, уретрит, почечную колику, отхождениеконкрементов;

-воспалительные заболевания женских половых органов;

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от локализации воспалительного процесса (односторонний или двусторонний), распространѐнности патологического процесса, наличия или отсутствия факторов, нарушающих уродинамику, сопутствующих заболеваний.

Хронический необструктивный пиелонефрит чаще всего характеризуется слабовыраженной клинической симптоматикой вследствие вялого (скрытого, латентного) течения заболевания. Диагностика в подобных случаях основана, главным образом, на результатах лабораторных, инструментальных методов исследования. Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в поясничной области, дизурия, пиурия) отмечают обычно при обострении хронического пиелонефрита.

При ликвидации обструкции в результате антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспатительной терапии острого пиелонефрита местные клинические проявления обычно исчезают или становятся минимальными; физическое обследование может не выявить болезненности почек.

Процесс может проявляться дизурией, которую рассматривают как следствие острого цистита или гиперактивности мочевого пузыря. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса возможны боли ноющего

445