Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН являются:

-развитие НС;

-возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии, отеков,

гематурии (с развитием макрогематурии);

-увеличение суточной протеинурии (в 5 и более раз);

-трансформация в более тяжелую клиническую форму;

-прогрессирующее падение функции почек;

-прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани почек (по данным повторной биопсии).

Дифференциальная диагностика.

При дифференциальной диагностике целесообразно выделять ключевые симптомы:

- для ХГН характерны - постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие анемии (как первого признака приближающейся ТПН), возникновение и прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформаций полостной системы и симметричный характер поражения почек;

- связь с приемом нефротоксических лекарств (нефротропных ядов), наличие врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек, стойкая гипостенурия характерны для хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН);

- лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически значимым микробным числом – более105 /мл), гипостенурия; при рентгенологическом и УЗ-исследовании - наличие деформаций полостной системы почек - для хронического пиелонефрита;

- связь с длительно текущим (хроническим) воспалением в организме, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым развитием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в слизистых полости рта и прямой кишки, ткани печени (при биопсии) - для амилоидоза;

- молодой возраст больных, развитие заболевания по прошествии латентного периода после бактериальной (преимущественно стрептококковой) инфекции, нарастание титра антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, цикличность развитие спонтанной ремиссии заболевания, транзиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в миокарде и на глазном дне - для острого гломерулонефрита.

Особенное значение в дифференциальной диагностике данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефробиоптатов с обязательной окраской их на амилоид.

Осложнения.

При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии,

436

сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы.

При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение зрения.

Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием ТПН. Первые признаки необратимой азотемии появляются при гибели 60 - 70% всех нефронов.

Сформулированный клинический диагноз должен определять форму хронического гломерулонефрита, содержать указание на наличие или отсутствие активности процесса и характеристику функционального состояния почек (указание стадии ХБП).

Лечение ХГН.

Диета у больных ХГН с сохраненной функцией почек: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы тела в сутки, поваренной соли - при АГ, ограничение соли и воды –при наличии отеков. Общая калорийность должна достигать 3000-3500 ккал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином). Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища.

Необходимо помнить, что в положении "лежа" кровоток в почках возрастает примерно вдвое, поэтому постельный режим очень полезен больным.

Среди препаратов патогенетической терапии ХГН как иммуновоспалительного процесса предпочтение отдают глюкокортикостероидам (ГКС) и цитостатикам (ЦС).

Показания к назначению. 1. Глюкокортикостероиды:

-выраженная активность процесса;

-наличие нефротического синдрома без выраженной гипертензии и

гематурии, длительность до 2 лет.

Морфологические критерии:

-Минимальные изменения клубочков.

-Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит. При первой атаке нефротического синдрома – глюкортикостероиды, при повторной –

цитостатики или 4-х компонентная схема.

-Мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Препараты группы ГКС (преднизолон, метипред и др.)

осуществляют следующие функции:

1)торможение захвата и распознавания антигена,

2)блокирование синтеза иммуноглобулинов, в том числе -

аутоантител,

3)изменение проницаемости клеточных мембран в результате выраженного противовоспалительного и десенсибилизирующего действия,

4)уменьшение проницаемости лизосомальных мембран, выход из клетки различных высокоактивных биологических веществ и

протеолитических ферментов,

437

5) выраженное угнетающее действие на лимфопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т - и В - клеточного звена иммунитета.

6)образование различных интерлейкинов и ФНОα, но одновременно при определенных условиях потенциирования дифференцировки В- лимфоцитовза счет синергичного действия с ИЛ-1 и ИЛ-6.

7)блокирование хемотаксиса и поступления мононуклеарных

лейкоцитов в почечные клубочки, синтеза и секреции ими ИЛ-1 и ФНОα, усиливание синтеза мезангиальными клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиального матрикса в целом.

8) повышение фибринолитической активности крови, подавление секреции альдостерона, активизирование кининовой системы, улучшению внутрипочечной гемодинамики.

Доза преднизолона составляет в среднем 1 – 2 мг / кг массы тела в сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндогеннных ГКС или назначаемая одномоментно - утром. После достижения клинического эффекта переходят на поддерживающие дозировки (10-20 мг/сут) с возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены препарата).

Противопоказаниями к применению ГКС являются: язвенная болезнь, сахарный диабет, высокая гипертензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез), амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ТПН.

Высокой клинической эффективностью обладает применени е преднизолона (метилпреднизолона) в виде "пульс-терапии" ( по 1000 мг в сутки внутривенно в течение 3 суток подряд), позволяющей быстро достичь положительного результата, избежать целого ряда побочных

биосинтетические реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метотрексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации (циклофосфан, хлорбутин, лейкеран).

Отмечено влияние этих препаратов на функции клеток системы мононуклеарных фагоцитов с подавлением выработки и снижением активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение дефицита ИЛ-2 в циркуляции,угнетение хемотаксиса нейтрофилови активности их ферментативных реакций.

Наиболее распространенный вариант применения циклофосфана (ЦФ): по 150-200 мг/сут - 2-3 раза/нед. до достижения курсовой дозы - 4-6 г. с последующим переходом на поддерживающую терапию - 200 мг/нед. под контролем общего анализа крови. Общая длительнос ть применения ЦФ может достигать 1-3 лет. Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при высокой активности процесса, развитии нефротического синдрома, неэффективности гормональной терапии считается

438

использование сверхвысоких доз циклофосфана (до 1000-1200 мг однократно в/в-"пульс - терапия") с перерывами не менее месяца. Все варианты "пульс-терапии" проводятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозировок как ЦС, так и ГКС.

3. Циклоспорин А. В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной терапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (ЦсA) в качестве иммуносупрессивного агента. ЦсA (сандиммун) является в настоящее время основным иммуносупрессором, используемым при трансплантации органов. Препарат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ -2 и других лимфокинов (макрофагактивирующего фактора, гамма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалительных реакций. Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопоэза, ингибируя транскрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию, созревание и секрецию медиаторов.

Основными осложнениями цитостатической терапии являются: цитопенический синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммунодефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, токсическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром.

4. Селективные иммудодепрессанты.

Такролимус (програф) по механизму действия близок к ЦсА, относительно селективно подавляет CD4 Т-хелперы.

Мофетила микофенолат (СЕЛЛСЕПТ, майфортик) - селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител и образование цитотоксических Т-лимфоцитов.

5. Антикоагулянты в лечении ХГН используются как самостоятельный вид терапии, так и в комплексе с другими препаратами (чаще всего - иммунодепрессантами).

Антикоагулянт прямого действия - гепарин (20-30 тысяч Ед/сут подкожно в течение 4-5 недель). Гепарин необходимо вводить не реже 4 раз в сутки, чтобы избежать фазы реактивной гиперкоагуляции по окончании срока действия препарата (около 6 часов). Механизм действия гепарина: антикоагулянтное, антипротеинурическое, гипотензивное, диуретическое и натрийуретическое действие, связанное с угнетением секреции альдостерона. Гепарин обладает противовоспалительным и умеренным иммуносупрессивным действием: тормозит миграцию лейкоцитов, образование ИК, уменьшает количество циркулирующих антител, влияет на проницаемость ГБМ.

Целесообразность назначения антикоагулянтов непрямого действия в комплексной терапии ХГН окончательно не доказана.

6. Антиагреганты.

Курантил подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, обладает гипотензивнным действием, способностью стимулировать гемодинамику больных как в острой пробе, так и при длительной монотерапии, при этом значительно повышается синтез простагландинов клас са Е в почках,

439

увеличивается эффективный почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается сопротивление почечных сосудов.

Значительным достоинством курантила (дипиридамола, персантина) является возможность его длительного применения (в т.ч.амбулаторно) и практическое отсутствие противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости. Дозировка курантила не должна быть менее 300 -600 мг/сут (6-12 таблеток по 0,025 или 0,075), иначе не будет получен эффект препарата. Возможно в/в применение трентала, пентоксифиллина, улучшающих внутрипочечную гемодинамику, с их в/в введением, с последующим переходом на пероральный прием. Необходимо помнить о возможности развития феномена "обкрадывания" у пациентов с ИБС и атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга.

7. Сочетанное применение ГКС, ЦС, антикоагулянтов и антиагрегантов в комплексной терапии ХГН в зависимости от клинико - морфологического варианта и степени активности заболевания.

Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан по 200 мг/сут через день + преднизолон в суточной дозе 1мг/кг/сут + гепарин по 20 000 Ед/сут + курантил по 300-600 мг/сут - в течение 5 недель, далее отменяется гепарин и увеличивается интервал между введениями циклофосфана (с последующим переходом на поддерживающую дозу). Это так называемая 4-х компонентная схема.

Принципы лечения в зависимости от клинических вариантов ХГН.

Латентная форма.

Активная иммуносупрессивная терапия не показана. При протеинурии более 1,5 г/сут - ИАПФ. Лечение проводят без назначения специальной диеты, но целесообразно полное исключение употребления алкоголя. Медикаментозное лечение показано только в период обострения болезни (нарастание протеинурии, гематурии). Больные подлежат диспансерному наблюдению:их 1 раз в 6 мес. осматривает терапевт при сохранной и умеренно сниженной функции почек; проводятся анализы крови и мочи, определяется содержание общего белка и креатинина в плазме крови, СКФ (формула Кокрофта-Голта, МDRD).

Больные латентным гломерулонефритом вне обострения трудоспособны, однако им не рекомендуется работ а в сыром холодном помещении, связанная с неблагоприятными метеорологическими условиями, перегрузками, а также в вечернюю и ночную смены. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с гематурией.

Гипертоническая форма.

Лечение в основном состоит в применении гипотензивных средств. Отчасти гипотензивная терапия является в этих случаях и патогенетической (нефропротективной), поскольку при достижении стабильного снижения АД замедляется и прогрессирование гломерулонефрита. С этой целью используются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТ II, блокаторы медленных кальциевых каналов.

440