Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Самым благоприятным в прогностическом отношении является L1 - ОЛЛ (наиболее высокие показатели частоты получаемых ремиссий и длительной безрецидивной выживаемости)

Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ)

М0острый миелобластный недифференцированный лейкоз. М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания.

М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием. МЗ - острый промиелоцитарный лейкоз.

М4 - острый миеломонобластный лейкоз. М5 - острый монобластный лейкоз.

М6 - острый эритробластный лейкоз (эритромиелоз). М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

В 2001 г. международной группой экспертов была разработана новая классификация гематологических опухолей (ВОЗ, 2001), основой которойявилась классификацияFAB(табл.4-1). В классификации ВОЗ ОЛ характеризуются нетолько в соответствии с морфологическими и цитохимическими признаками бластных клеток,но и с учетом их генотипа, иммунофенотипа, связи с предшествующей химиорадиотерапией.В тех ситуациях, когда нет возможности проанализировать кариотип бластных клеток, единственный принцип классификации ОЛ - морфологический.

Клиническая классификация стадий острого лейкоза преследует сугубо тактические цели - терапевтическую тактику и прогноз:

1.Первый острый период (развернутая стадия болезни).

2.Полная (неполная) ремиссия.

3.Выздоровление.

4.Рецидив (с указанием, первый или повторный).

5. Терминальная стадия.

351

352

Примечание. Руководство по гематологии под ред. А. И. Воробьева, Т. 1 (2002).

Принципы диагностики.

Диагностика ОЛ базируется на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови.

Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически по обнаружению бластных опухолевых клеток в костном мозге (более 20%). При обнаружении в костном мозге менее 20% бластны х клеток, а в периферической крови - более 20%, также устанавливается диагноз ОЛ.

Хранение первичных препаратов костного мозга, на основании которых установлен диагноз, обязательно в течение не менее 5 лет.

Картина крови характеризуется следующими признаками:

1)появлением бластных клеток;

2)анемией, чаще нормоцитарной и нормохромной;

3)тромбоцитопенией;

4)лейкопенией или лейкоцитозом;

5)наличием лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами);

6)отсутствием в лейкоцитарной формуле эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная диссоциация);

7)ускорением СОЭ.

Оценка морфологических особенностей клеток костного мозга включает:

- определение принадлежности опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линии кроветворения;

-иммунофенотипирование;

-цитохимическое исследование;

-цитогенетическое исследование;

-молекулярно -биологическое исследование;

-культуральное исследование.

Иммунофенотипирование стало принципиально важным диагностическим методомименно для ОЛЛ, поскольку программы лечения при разных подтипах ОЛЛ существенно различаются.

Задачи иммунофенотипирования: подтверждение диагноза; установление варианта ОЛ в том случае, когда цитоморфологический метод недостаточно информативен (например, при установлении диагноза ОМЛ с минимальной дифференцировкой - вариант М0); определение бифенотипических (экспрессия принципиально значимых маркеров как лимфоидных, так и миелоидных, оцениваемых по специальной шкале в баллах) и билинейных вариантов ОЛ (существование двух популяций бластных клеток, иммунофенотипически принадлежащих к разным линиям кроветворения); характеристика аберрантного иммунофенотипа в дебюте заболевания с целью дальнейшего мониторинга минималь ной остаточной

353

популяции клеток в период ремиссии ОЛ; выделение прогностических групп. Каждый из CD-антигенов с помощью моноклональных антител выявляется на нормальных гемопоэтических клетках соответствующей линейной принадлежности и на определенных стадиях дифференцировки. Бластные клетки считают позитивными по экспрессии того или иного антигена, если 20%из них и более экспрессируют его. К антигенам, определяемым на клетках лимфоидной принадлежности, относят :CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD9, CD10,CD19, CD20, CD22, CD23, CD56, CD57; CD79a, миелоидной - CD11, CD13, CD14, CD15, CD33, CD36, CD41, CD42, CD65, HLA-DR. Антигеном ранних клеток-предшественниц является CD34. Позитивными по экспрессии этого маркера считаются лейкозы, при которых его экспрессируют 15% бластных клеток.

Для ОМЛ иммунофенотипирование не является принципиальным методом, оно только под тверждает диагноз ОЛ, и лишь при вариантах М0 (CD33, CD34)и М7(CD41, CD42b) иммунофенотипирование позволяет достоверно установить диагноз.

Цитохимическая характеристикавариантов ОНЛЛ определяется по результатам реакций с миелопероксидазой, суданом черным В (окраска на липиды), хлорацетатэстеразой, -нафтилэстеразой, фторидом натрия,гликогенположительным материалом в гранулярной или диффузной форме. Цитохимически все ОЛЛ являются негативными на миелопероксидазу, судан черный, хлорацетатэстеразу и -нафтилэстеразу. Наиболее характерной для ОЛЛ является выраженная реакция на гликоген в виде концентрических скоплений вокруг ядра лимфобласта его грубых гранул (PAS-peакция в глыбчатой или гранулярной форме).

Цитогенетическая характеристика.У 90% больных ОЛ находят генетические поломки, характеризующиеся различными дефектами хромосом (транслокации, делеции, инверсии, гиперплоидия, исчезновение одной из пар хромосом и т. д.). Например, t(15,17)– типичный цитогенетический маркер острого промиелоцитарного лейкоза.

Молекулярно-биологический и культуральный методы исследования используются для определения минимальной остаточной болезни.

Прогностические факторы.

К факторам благоприятного и неблагоприятного прогноз а относят возраст, пол, исходный соматический статус пациента, клинические, морфологические, цитогенетические, иммунологические характеристики лейкемических клеток и т.д. Первым и принципиальным фактором прогноза для всех больных с любой формой ОЛ является адекватная химиотерапия. Химиотерапия может быть определена как адекватная в тех случаях, когда используют программы и препараты, специально предусмотренные для конкретной формы ОЛ, дозы цитостатических препаратов в этих программах соответствуют расчетным (на площадь поверхности тела), интервалы между курсами и этапами лечения соответствуют предусмотренным в программе, проводится необходимая сопроводительная терапия (антибиотикотерапия, заместительная терапия

354

компонентами крови), ремиссию и рецидив заболевания диагностируют в соответствии с четкими критериями.

Второй универсальный фактор риска – возраст больного. У взрослых больных ОЛЛ (старше 15 лет) отмечается следующая закономерность: чем меньше возраст, тем лучше прогноз. Наиболее плохие результаты получены у больных 60 лет и старше. Аналогичная закономерность прослеживается и при миелоидных лейкозах: у молодых пациентов шансов на достижение полной ремиссии и долголетняя выживаемость больше, чем у пожилых.

Клиническая симптоматика острых лейкозов.

Клинические проявления ОЛ обусловлены замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения), инфильтрацией ими различных органов и продукцией цитокинов (ИЛ-18, интерферон α и др.).

Дебют ОЛ может быть острым: резкая слабость, значительное повышение температуры тела, интоксикация, кровоточивость, тяжелая инфекция, однако нередко диагноз устанавливается случайно при профилактическом осмотре или госпитализации по другой причине. Хотя симптоматика развернутой фазы нелеченого ОЛ весьма разнообразна, основная клиническая картина ярко очерчена и типично складывается из 5 основных синдромов:

1)опухолевой инфильтрации (гиперпластический синдром);

2)геморрагического синдрома;

3)анемического синдрома;

4)интоксикацио нного синдрома;

5)синдрома инфекционных осложнений.

Гиперпластический синдром - умеренное и безболезненное увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки. Лейкемическая инфильтрация языка, десен, которые при этом гиперемированы, нависают над зубами, могут наблюдаться очаги некрозов, возможна лейкемическая инфильтрация передней камеры глаза.

Описаны лейкемиды кожи - плотные или мягкие, розового или светло-коричневого цвета, приподнимающиеся над поверхностью кожи. Возможны инфильтрация лимфоузлов, сильные боли в костях и суставах в связи с прорастанием опухолевых инфильтратов в субпериостальную область и развитием костных инфарктов.

Лейкозную инфильтрацию легочной ткани (легочный пневмонит) и плевры с выпотом в плевральную полость обычно трудно дифференцировать от легочной инфекции. В связи с этим при появлении одышки, цианоза, кашля, интоксикации назначают антибиотики широкого спектра действия. Неэффективность антибактериальной терапии у больных с рецидивом лейкоза доказывает наличие бластной инфильтрации и требует коррекции цитостатической терапией.

Поражения ЖКТ в виде лейкозной инфильтрации, нередко с последующим изъязвлением и некротизацией, видоизменяющие

355