Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

функции тазовых органов, обоняния и вкуса, мышечная слабость и атрофия мышц.

При В12-дефицитной анемии могут наблюдаться такие явления, как судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве. Как правило, эти симптомы вызваны гипоксией мозга на фоне тяжелой анемии, а не собственно поражением центральной нервной системы.

Периферическая кровь. Высокий цветовой показатель. Макроцитарная анемия. В эритроцитах остатки ядерных субстанций, кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов (элементы РНК), количество ретикулоцитов снижено, реже - нормальное.

Тромбоцитопения носит умеренный характер, редко бывает глубже 100х109/л тромбоцитов. Функции тромбоцитов сохраняются нормальными, поэтому кровоточивость наблюдается редко.

В большинстве случаев снижается количество лейкоцитов за счет снижения количества нейтрофилов, которые становятся более крупными, изменяется структура ядра зрелых клеток, характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: умеренная гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина до 28-47 мкмоль/л).

Определение содержания сывороточного витамина В12.Нормальное содержание витамина В12в сыворотке крови 200-1000 пг/мл, при В12 дефицитной анемии уровень витамина В12снижается до 10-150 пг/мл.

Диагностический поиск: ФГДС, RRS, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы. ФГДС - атрофия слизистой оболочки желудка, подтверждаемая гистологическим исследованием.

Костномозговое поражение. В результате нарушения клеточного деления уменьшается синтез клеток в трех ростках: эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном - трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток – мегалобластный тип кроветворения.

Диагностические критерии витамин В12-дефицитной анемии:

-трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения);

-высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов;

-макроцитоз, мегалоцитоз;

-гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пунктация

эритроцитов;

-окраска кожи лимонно-желтая;

-глоссит Гентера – ярко-красный лакированный язык (к

специфическим жалобам относится – чувство жжения в языке);

-признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз);

-мегалобластический тип кроветворения в костном мозге

(стернальная пункция - основной метод верификации диагноза).

341

Дифференциальная диагностика при В12-дефицитной анемии.

Дифференциальный диагноз проводится с другими анемиями, при которых также снижается содержание лейкоцитов и тромбоцитов и есть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, увеличение размеров селезенки). Повышенный гемолиз сочетается с тромбоцитопенией и лейкопенией при аутоиммунной панцитопении и при ПНГ (пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

При аутоиммунной панцитопении чаще всего бывает положительным тест Кумбса, тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром. При ПНГ обнаруживается внутрисосудистый гемолиз, появление черной мочи, гемосидерина в моче, повышение свободного гемоглобина в плазме, снижение содержания гаптоглобина, а также обнаружение при ПНГ комплементчувствительного клона эритроцитов при помощи теста Хема и сахарозной пробы.

При появлении в костном мозге мегалобластов необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом (эритромиелозом).

Мегалобласты в костном мозге обнаруживаются при лечении цитостатическими препаратами – цитозаром.

Макроцитоз эритроцитов наблюдается при гепатитах, механической желтухе, у больных, перенесших спленэктомию.

Основной метод лечения - парентеральное введение витамина В12. Для парентерально го введения применяют цианкобаламин и оксикобаламин. Для лечения витамин В12-дефицитной анемии цианкобаламин назначают по 1000 мкг в сутки. Препарат вводят внутримышечно в течение 4-6 недель. Гидроксикобаламин - через день по 1000 мкг (или 500 мкг ежедневно) в течение 4 недель.

При фуникулярном миелозе – большие дозы витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно).

Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана.

При низких запасах витамина В12 прием фолиевой кислоты может усилить неврологическую симптоматику.

На 3-4-й день от начала лечения витамином В12 начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов. Максимальный подъем ретикулоцитов - на 5-8-й день в зависимости от выраженности анемии

(ретикулоцитарный криз).

После полной нормализации показателей кро ви проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес. цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем - пожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц. Оксикобаламин - в течение первых двух месяцев 1 раз в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно ежемесячно по 500 мкг.

Трансфузии эритроцитов следует применять лишь по жизненным показаниям - резкое нарушение гемодинамики, коматозное состояние.

342

Фолиеводефицитная анемия.

Анемии, обусловленные дефицитомфолиевой кислоты, независимо от причины этого дефицита, сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостным разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхром ией эритроцитов, иногда психическими расстройствами.

Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с недостаточным употреблением в пищу фолиевой кислоты, нарушением всасывания в кишечнике, повышенными потребностями в фолиевой кислоте. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 50-100 мкг, и она увеличивается во много раз при беременности, гемолитической анемиях. Общее количество поступающей с пищей фолиевой кислоты составляет 400-600 мкг в сутки. Основным источником фолиевой кислоты является сырые продукты растительного происхождения.

Клиническая картина. Больные с дефицитомфолиевой кислотыжалуются на слабость, головокружения. Склеры глаз иктеричны. В

отличие от дефицита витамина В12 – не отмечается одутловатости лица, боль в языке бывает редко. Не бывает признаков фуникулярного миелоза – парастезии, ощущение «ватных ног». Редко наблюдается атрофический гастрит. Дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов эпилепсии. Это особенно важно, поскольку прием противосудорожных препаратов может приводить к нарушению всасывания фолиевой кислоты.

Картина крови характеризуется трехростковой цитопенией, гиперхромией эритроцитов и макроцитозом. Характерна базофильная зернистость в эритроцитах, остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота).

Биохимический анализ: повышенно содержание билирубина, за счет непрямой фракции, лактатдегидрогеназы сыворотки.

Картина костного мозга аналогична таковой при дефиците

витамина В12.

Диагностика дефицита фолиевой кислоты. О дефицитефолиевой кислоты можно думать у лиц, длительно принимающих противосудорожные препараты; злоупотребляющих алкоголем; у беременных женщин; у лиц, не употребляющих в пищу сырых овощей и фруктов; у больных гетерозиготной талассемией или одной из форм гемолитических анемий.

Содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови у взрослого в норме 3-9 нг/мл, в эритроцитах 100-425 нг/мл. При дефиците фолиевой кислоты эти показатели снижаются.

Дифференцировать фолиеводефицитную анемию приходится, главным образом, с В12-дефицитной анемией.

При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, желудочная секреция может быть снижена, однако, гистаминоупорная ахилия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. Диагностике помогает исследование содержания фолиевой кислоты и

343

витамина В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах, метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке крови.

Лечение проводится препаратами фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки. Профилактику следует проводить у беременных, страдающих наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии, талассемией.

344

ГЛАВА 3. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ.

Апластическая анемия (АА) – заболевание системы крови, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга.

АА как нозологическая форма гетерогенна и объединяет апластические синдромы с различной этиологией и патогенетическими механизмами, но имеющие сходные клинические признаки, а также определенную морфологическую и гистологическую картину крови и костного мозга.

Начало учения об апластической анемии относится к 1888 г., когда P. Erlich впервые описал тяжелую форму панцитопении с бедным клеточными элементами костным мозгом.

Различают врожденную, например, анемия Фанкони и приобретенную апластическую анемию. Современная классификация приобретѐнных аплазий костного мозга выделяет так называемые идиопатические апластические анемии, когда установить причину заболевания не представляется возможным и апластические анемии с предполагаемым этиологическим фактором: ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрация, горячий воздух, искусственное освещение, лекарственные (нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты и др.) или токсические агенты (бензол и его призводные), а также, ассоциированные с вирусами (гепатита, парвовирусами, вирусом иммунного дефицита, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом) или клональными заболеваниями кроветворения (лейкозом, злокачественной лимфопролиферацией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией), а также вторичные аплазии, развившиеся на фоне солидных опухолей, аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит и др.).

Костномозговая недостаточность при апластической анемии обусловлена подавлением пролиферации гемопоэтических клетокпредшественников активированными Т -лимфоцитами и естественными киллерами. Установлена повышенная продукция цитокинов, обладающих ингибирующим действием на гемопоэтические клетки (интерферон-γ, фактор некроза опухоли α) или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2). Активация лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественников, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга.

Первоначальный антигенный сигнал, приводящий к активации иммунной системы или срыву толерантности и аутоиммунной деструкции

345