Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Примечание. Клиническая онкогематология / Под ред. М.А. Волковой (2007 г.)

Трансплантацияаллогенных гемопоэтических клеток может быть рекомендована больным ОЛЛ в период второй и последующих ремис сий, а также первой ремиссии больных с плохим прогнозом. Аутологическая трансплантация может рассматриваться в качестве целесообразного

361

терапевтического подходалишь у больных в период второй и последующих ремиссий и больных Рh-позитивным ОЛЛ во время первой ремиссии в случае достижения у них молекулярной ремиссии. Главное условие для проведения трансплантации – полная клиникогематологическая ремиссия.

Противопоказания для трансплантации костного мозга (ТКМ): возраст старше 60 лет, наличие сопутствующей патологии.

Вспомогательная терапия.

Выделяют два основных направления вспомогательной терапии –

профилактика осложнений и их лечение. К основным профилактическим мерам относят: обеспечение сосудистого доступа, профилактику синдрома массивного лизиса опухоли (водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол, особенно при гиперлейкоцитозах), профилактику флебита, если не используют центральный венозный катетер (обеспечение правильного введения цитостатических и других препаратов), тошноты, рвоты, геморрагических осложнений с помощью заместительных трансфузий тромбоцитов (при нормальной температуре тела их уровень в периферической крови должен быть не ниже 20×109/л, при ее повышении – 30×109/л), анемического синдрома (заместительные трансфузии эритроцитарной массы, при этом следует иметь в виду, что в отсутствие признаков кислородной недостаточности – одышки при физической нагрузке, выраженной тахикардии, головной боли, головокружений, обморочных состояний при содержании гемоглобина 75 - 80 г/л трансфузии эритроцитов не требуются, электролитных нарушений (особенно на фоне применения калийвыводящих препаратов – амфотерицина В, диуретиков), коагуляционных нарушений (викасол для внутривенного введения – на фоне длительного применения беталактамных антибиотиков, угнетающих нормальную флору кишечника и, соответственно, изменяющих метаболизм витамина К, свежезамороженная плазма и постоянная инфузия гепарина при гиперкоагуляционных состояниях), инфекционных осложнений (селективная деконтаминация, желательно направленного действия в соответствии с результатами посевов флоры кишечника и полости рта, обработки полости рта, санитарно-гигиенические мероприятия).

В качестве вспомогательных средств терапии используются ростовые гемопоэтические факторы. Доказано, что эти факторы не влияют на пролиферацию лейкемических клеток (показатели безрецидивной выживаемости и продолжительности полной ремиссии не ухудшаются). Кроме того, они существенно сокращают период миелотоксического агранулоцитоза (в среднем 3-5 дней), что в свою очередь приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, а также продолжительности применения антибиотиков и противогрибковых средств. Помимо этого, ростовые гемопоэтические факторы применяют в качестве «прайминга» - увеличения чувствительности лейкемических

362

клеток к последующему цитостатическому воздействию благодаря выведению покоящихся лейкемических клеток в клеточный цикл.

Критерии ремиссии.

Результаты лечения ОЛ в период индукции оцениваются по определенным критериям. Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющимися на протяжении не менее 1 месяца:

-в костном мозге число бластных клеток не превышает 5%, представлены все линии кроветворения с нормальными признаками созревания (их соотношение приближается к норме), мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20%;

-в периферической крови - абсолютное число нейтрофилов более или равно 1,0×109/л, тромбоцитов более или равно 100×109/л, бластные клетки не обнаруживаются;

-отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии). Указанные изменения должны наблюдаться в течение 1 мес. и более.

Следует отметить, что в случае, если в пунктате костного мозга содержится менее 5% бластных клеток, но выявляются клетки с палочками Ауэра, полную ремиссию не диагностируют.

Выделяют 3 основных типа полной морфологической ремиссии (ПР): цитогенетическая (ПРц), молекулярная (ПРм), с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда количество нейтрофилов менее 1×109/л, тромбоцитов менее 100×109/л (ПРн).

Цитогенетическая ремиссия- полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом с помощью стандартного цитогенетического исследования не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотипдолжен быть нормальным, а количество проанализированных метафаз - не менее 20.

Молекулярная ремиссия- это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии исходно определявшихся с помощью ПЦР молекулярных маркеров ОЛ (дважды проведенный анализ).

Частичная ремиссия – это состояние кроветворной ткани, которое не соответствует критериям полной ремиссии, однако регистрируется значительное снижение количества бластных клеток (более 50% от исходного, при этом их процент в пунктате костного мозга не должен превышать 25) и нормализация показателей периферической крови с незначительными отклонениями от необходимых параметров (не обнаруживаются бластные клетки, количество тромбоцитов не менее 50×109/л, но не более 100×109/л и т.д.).

Резистентная форма ОЛ - отсутствие полной ремиссии после завершения индукционной терапии (обычно это два курса химиотерапии при ОМЛ и 2 фазы индукции при ОЛЛ), а также если после первого индукционного курса количество бластных клеток в пунктате костного мозга составляет 5% и менее без полноценного восстановления показателей периферической крови и после проведения первого курса

363

консолидации процент бластных клеток превышает 5. Отсутствие эффекта (полной ремиссии) к концу индукционной терапии расценивается как первичная резистентность и является основанием для перехода к другой цитостатической программе.

Критерии рецидива.

Ранним считают рецидив, возникший менее чем через 1 год от момента достижения полной ремиссии, поздним - зарегистрированный через 1 год и более. Рецидивом также является внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т. д.) даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге. В таблице44представлены основные подходы к определениюминимальной остаточной популяции опухолевых клеток.

Таблица 4-4

Методы определения минимальной остаточной популяции лейкемических клеток

Примечание:минимальная резидуальная болезнь, или минимальная остаточная болезнь - небольшая популяция опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается с помощью более

364

тонких методов исследования, позволяющих выявить одну лейкемическую клетку на 104-106 исследуемых(В.Г. Савченко, Е.Н. Паровичникова, 2007).

Цитогенетический рецидив ОЛконстатируют при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, обнаруживающихся в дебюте заболевания, на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Молекулярный рецидив- появление в костном мозгеисходно определявшихся молекулярных маркеров ОЛ, обнаруженных в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени), на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии. Важным и одним из самых точных способов оценки эффективности лечения ОЛ является построение кривых выживаемости больных, которым проводили ту или иную терапию. Чаще всего оценивают общую, безрецидивную, бессобытийную выживаемость и вероятность сохранения полной ремиссии (или обратный показатель - вероятность развития рецидива).

365