Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Полный молекулярный ответ – BCR-ABL – транскрипт выявить не удается (с помощью ПЦР). Большой молекулярный ответ – это отношение

BCR-ABL /ABL менее 0,1%.

Аллгенная трансплантациягемопоэтических стволовых клеток.

Показанием к проведению аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) у больных в хроническую фазу ХМЛ служат резистентность к терапии ИТК второго поколения, выявление мутации T315I.

Терапия препаратами интерферона α (ИФα).

Назначение препаратов ИФα целесообразно в случаях, когда терапия ИТК не показана:

1)при непереносимости ИТК;

2)при неэффективности ИТК и невозможности выполнения алло -

ТГСК;

3)при выявлении мутации T315I и невозможности выполнения алло -

ТГСК;

4)в отдельных случаях невозможности применения ИТК (например,

впериод беременности).

Наибольшая эффективность препаратов ИФα отмечается при назначении в хроническую фазу ХМЛ. При фазе акселерации и бластном кризе эффективномть терапии ИФα не доказана.

Оптимальной является доза ИФα 5 млн МЕ/м2 ежедневно. При применении более низких доз эффективность терапии ИФα достоверно ниже. Сочетанное назначение цитарабина с препаратами ИФα повышает эффективность на 15 – 30%.

Циторедуктивная и цитостатическая терапия.

В хроническую фазу ХМЛ применение цитостатиков проводится в режиме монохимиотерапии, которая назначается в следующих случаях:

1)для уменьшения массы опухоли на период обследования (исследования кариотипа) и для поддержания гематологического ответа;

2)когда проведение другой терапии невозможно вследствие резистентности и/или непереносимости ИТК.

Наиболее часто используются следующие препараты:

-гидроксимочевина (Гидреа, Литалир; капсулы по 500 мг) в дозе 1040 мг/кг/сут в зависимости от показателей крови;

-меркаптопурин (Пури-Нетол; таблетки по 50 мг);

-цитарабин (Цитозар, Алексан; лиофилизат и концентрат для инфузий в различных концентрациях).

371

Больным в фазу акселерации и бластном кризе может проводиться полихимиотерапия по схемам лечения острых лейкозов в зависимости от фенотипа бластов с включением ИТК.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ (ХЛЛ) – это В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого является клон лимфоцитов, имеющих размеры и морфологию нормального зрелого лимфоцита и иммунофенотип, соответствующий иммунофенотипу В-лимфоцитов поздних стадий дифференцировки.

ХЛЛ – это опухоль, возникающая из лимфоцитов антигензависимых стадий дифференцировки и характеризующаяся накоплением в кроветворной, лимфатической и других тканях опухолевых клеток с уникальным иммунофенотипом.

Болезнь проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени.

ВСША и Европе у 95-98% больных ХЛЛ - это В-клеточная опухоль,

вто время как в азиатских странах преобладает Т-клеточный фенотип.

История изучения ХЛЛ начинается с 1856 года, когда R. Virchow впервые связал увеличение лимфатических узлов и селезенки с лимфоцитозом периферической крови.

Эпидемиология.

ХЛЛ – наиболее частый вид лейкоза, которым болеют представители белой расы в западном полушарии и насчитывает 25-30% всех лейкозов, в

восточном полушарии заболеваемость ХЛЛ менее 5%.

Медиана возраста ХЛЛ на момент диагностики составляет 65 лет, однако, у 10-15% больных средний возраст до 50 лет.

Чаще болеют мужчины, чем женщины: 3,9 и 2,0 на 100 000 мужчин и женщин соответственно.

Этиология.

Причина ХЛЛ до настоящего времени остается неизвестной.

К возможным этиологическим факторам относится

генетический компонент заболевания – ХЛЛ превалирует у родственников первой степени родства (фактор риска), возникает у следующего поколения в более молодом возрасте и нарастает по тяжести в каждом следующем поколении.

Патогенез.

Выделяют два варианта ХЛЛ: без мутаций Vн-генов (медиана выживаемости около 8 лет), с мутациями вариабельного региона иммуноглобулинов (медиана выживаемости 15 лет).

Прогностические факторы: мутационный статус, экспрессия сигнальной мо лекулы ZAP-70 (неблагоприятный прогноз).

Классификация хронического лимфолейкоза: начальная стадия,

развернутая стадия, терминальная стадия.

Формы болезни: быстропрогрессирующая,«застывшая».

372

Классификация стадий поК. Rai.

Низкий риск:

0 - лимфоцитоз: более 15 Х 109/л в крови, более 40% в костном мозге (продолжительность жизни как в популяции);

Промежуточный риск:

I - лимфоцитоз + увеличение лимфатических узлов (продолжительность жизни 9 лет);

II - лимфоцитоз + увеличение печени и/или селезенки независимо от увеличения лимфатических узлов (л/у) (продолжительность жизни 6 лет).

Высокий риск:

III - лимфоцитоз + анемия (гемоглобин <110 г/л)независимо от увеличения л/у и органов (продолжительность жизни 1,5 года);

IV - лимфоцитоз + тромбоцитопения менее 100Х 109/л, независимо от наличия анемии, увеличения л/у и органов (медиана выживаемости 1,5 года).

Классификация стадий по J. Binet.

Стадия А – содержание Hb более 100 г/л, тромбоцитов более 100 х 109/л, увеличение лимфатических узлов в 0-1-2 областях (продолжительность жизни как в популяции).

Стадия В – Hb более 100 г/л, тромбоцитов более 100х109/л, увеличение лимфатических узлов в 3 и более областях (медиана выживаемости 7 лет).

Стадия С - Hb менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л при любом количестве зон с увеличенными лимфатическими узлами и независимо от увеличения органов (медиана выживаемости 2 года).

Клиническая картина.

ХЛЛ чаще всего начинается исподволь. Обычно компенсированные больные обнаруживаются случайно. Жалобы обычно отсутствуют. С течением времени появляются жалобы на повышенную утомляемость, слабость, резкую потливость, особенно в жаркое время года, снижение работоспособности. Размеры лимфатических узлов у разных больныхмогут изменяться в широких пределах от 1,5-2 см до 10-15 см в диаметре. Узлы мягкие, подвижные, тестоватой консистенции не спаянные между собой и окружающими тканями (чаще всего это шейные, над- и подключичные, подмышечные).

Лимфатические области: шейные лимфатические узлы, лимфоидные образования вальдейерова кольца, подмышечные и паховые лимфатические узлы, печень – пальпаторное увеличение, селезенка – выступает из-под края реберной дуги.

В развернутой стадии ХЛЛ наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов (рис. 5-1). Они не спаяны между собой, плотные, подвижные, безболезненные - исключение составляют лимфатические узлы, расположенные у сплетений (например, плечевого).

373

У большинства больных селезенка увеличивается позже, чем появляется увеличение лимфатических узлов. Только у некоторых больных размеры селезенки оказываются значительными. Увеличение печени наблюдается нечасто и обычно позже, чем увеличение селезенки.

Рис 5-1. Увеличение селезенки и лимфатических узлов у больного ХЛЛ. Биохимический анализ: гипопротеинемия и гипогаммаглобулинемия.

У 60 % больных определяется моноклоновый иммуноглобулин, обычно Ig М, в сыворотке крови и моче.

Терминальная (кахектическая) стадия.

Выраженый анемический, геморрагический, интоксикационный синдромы, синдром инфекционных осложнений. Увеличенны е лимфатические узлы приобретают каменистую плотность (рис. 5-2), инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром (саркомный рост). Возможно развитие нейролейкемии. Может быть появление бластов в периферической крови, бластный криз или саркоматизация лимфатических узлов.

Кахексия, снижение уровня нормальных иммуноглобулинов, повышенная инфекциозность.

374