Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

которого заключается в чрезмерной густоте желчи. Наблюдается цирроз печени как осложнение ИП или обусловленный сопутствующим хроническим гепатитом.

III стадию эритремии называют анемической или постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без. Бывают и анемический и тромбоцитопенический синдромы или даже панцитопения. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других редуцирован. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидная метаплазия.

С развитием эритремии (III стадия), нередко наблюдается дефицит железа, нивелирующий плетору. Клинические проявления дефиц ита железа чаще наблюдаются у лиц старшего возраста.

Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-лабораторных данных, в частности, увеличение селезенки, постепенное уменьшение плеторического синдрома, появление лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа клеточной пролиферации, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность эритропоэза - исход эритремии во вторичный миелофиброз.

Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия и урикозурия),

свойственное всем хроническим миелопролиферативным заболеваниям (ХМПЗ), становится особенно частым и клинически манифестным в стадиях IIБ и III.Клинические проявления уратового диатеза — это почечная колика, подагра (нефролитиаз, подагрический артрит).

Отмечается клиническое своеобразие течения подагры и подагрической полиартралгии. Нефролитиаз иногда становится главной клинической проблемой, приводит к обструкции мочеточников, хроническому пиелонефриту. В дальнейшем развивается острая почечная недостаточность и хроническая болезнь почек. Циторедуктивная терапия в период ее проведения может повысить степень гиперурикемии, поэтому всегда должна сопровождаться приемом аллопуринола.

Причиной нарушения уратового обмена при всех ХМПЗ, в том числе ИП, является повышенный эндогенный синтез мочевой кислоты, вызванный клеточным гиперкатаболизмом и частич но неэффективным эритропоэзом.

Частыми осложнениямиразвернутой стадии заболевания

являются микроциркуляторные расстройства с клиникой эритромелалгии, преходящих нарушений церебрального и коронарного кровообращения и геморрагических отеков голеней, а также тромбозы венозных и артериальных сосудов и кровотечения.

К висцеральным осложнениям ИП относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частотакоторых составляет 10 —17 %. Помимо язв, при ИП почти постоянно выявляют гиперемию слизистой оболочки, а также эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Это осложнение вы -

381

зывается плеторическим кровообращением, гистаминемией, серотонинемией. Часто больные по тем или иным причинам принимают ацетилсалициловую кислоту, которая также оказывает ульцерогенное воздействие и способствует возникновению кровотечения. Адекватная терапия основного заболевания приводит к исчезновению клинических проявлений язвенного поражения без дополнительного назначения противоязвенной терапии, которая сама по себе у больных ИП малоэффективна.

Патогенез тромботических осложнений истинной полицитемии состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов, замедлении тока крови и повышении ее вязкости. Их развитию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. В плазме крови нередко определяются циркулирующие агрегаты тромбоцитов, что бывает следствием не только их количественного увеличения, но и нарушения функциональных свойств тромбоцитов.

Сосудистые осложнения являются главной опасностью для здоровья и жизни больных. Различают:

1.Микрососудистые тромбофилические осложнения с клиническими проявлениями в виде эритромелалгии, головной боли, преходящих нарушений зрения, стенокардии и др.

2.Тромбозы артериальных и венозных сосудов, локальные и

множественные. Тромбофилические осложнения ИП обусловливаются увеличением массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ), тромбоцитозом, лейкоцитозом, т.е. первичными нарушениями клеточного гемостаза. Увеличение МЦЭ приводит к нарушению реологии крови, повышению ее вязкости, замедлению капиллярного кровотока, стазам крови на уровне микрососудов, сближению клеток между собой, усилению контакта клеток с сосудистым эндотелием и нарушению суспензионной способности эритроцитов.

3.Геморрагии и кровотечения, спонтанные и спровоцированные любыми, даже малыми оперативными вмешательствами.

4.ДВС-синдром с клиническими проявлениями в виде локальных и

множественных тромбозов и кровотечений (тромбогеморрагический синдром).

Одновременная склонность как к тромбозам, так и к кровотечениям -

уникальная особенн ость истинной полицитемии.

Кровотечения, спонтанные и спровоцированные оперативными вмешательствами, обусловлены нарушениями свертывания крови, фибринолиза и ретракции кровяного сгустка. Патогенез микроциркуляторной кровоточивости определяется преимущественно снижением агрегации тромбоцитов.

Геморрагический синдром при ИП проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями и экхимозами, характерными для нарушений первичного, тромбоцитарно -сосудистого гемостаза. В то же время при оперативных вмешательствах, даже таких

382

малых, как экстракция зуба, возникают массивные кровотечения, что возможно при нарушениях в системе свертывания крови и фибринолиза.

Геморрагические осложнения истинной полицитемии полностью ликвидируются у больных, леченных кровопусканиями, когда нормализуется показатель гематокрита.

Критерии диагностики ИП (ВОЗ, 2008)

Основные критерии:

-гемоглобин >185 г/л у мужчин и >165 г/л у женщин или другие данные

оповышении массы эритроцитов;

-присутствие мутации V617Fгена Jak2 или другой функционально

подобной мутации, например мутации в экзоне 12 гена Jak2.

Второстепенные критерии:

-биопсия костного мозга (с учетом возрастных изменений клеточности) выявляет рост трех линий (панмиелоз): с выраженной эритроидной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной пролиферацией;

-уровень сывороточного эритропоэтина ниже нормы;

-формирование эндогенных эритроидных колоний invitro. Дифференциальный диагноз: эритроцитозы, эссенциальная

тромбоцитопения, хронический идиопатический миелофиброз .

Классификация абсолютных эритроцитозов

(поC. Pearson, M. Messinezy, N. Westwood, 2000).

Первичный эритроцитоз. Врожденный.

–Мутация гена рецептора к эритропоэтину.

Приобретенный.

–Истинная полицитемия.

Вторичный эритроцитоз. Врожденный.

–Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду.

–Автономная гиперпродукция эритропоэтина.

Приобретенный.

–Гипоксемия.

–Болезни почек.

Идиопатический эритроцитоз.

Причины вторичных эритроцитозов.

Врожденные.

Мутантный гемоглобин с повышенным сродством к кислороду.

Врожденный дефицит 2,3 DPG (дифосфоглицерат) в эритроцитах.

Автономное повышение продукции эритропоэтина.

Приобретенные.

Артериальная гипоксемия.

Высотная болезнь.

383

Врожденные «синие» пороки сердца.

Хронические бронхолегочные заболевания.

Другие причины ухудшения обеспечения тканей кислородом.

Курение табака.

Болезни почек.

Опухоли почек.

Кисты почек.

Диффузные паренхиматозные заболевания.

Гидронефроз.

Стеноз почечных артерий.

Трансплантация почек.

Эндокринные повреждения.

Адреналовые опухоли.

Гемангиобластома мозжечка.

Фиброма матки.

Карцинома бронхов.

Лекарства.

Андрогены.

Заболевания печени.

Гепатома.

Цирроз.

Гипоксические эритроцитозы относятся к компенсаторным, а

паранеопластические и нефрогенные — к дисрегуляторным, поскольку они не выполняют физиологических функций. Все вто ричные абсолютные эритроцитозы являются эритропоэтинзависимыми. Гипоксические и нефрогенные эритроцитозы возникают при усилении продукции эритропоэтинов (ЭП) почками в ответ на общую или локальную ишемию почек при ряде их заболеваний, паранеопластические эритроцитозы – в результате синтеза ЭП самими опухолями. Эритроцитозы на основе опухолевых заболеваний желез внутренней секреции обусловливаются способностью их гормонов самостоятельно стимулировать эритропоэз, или же они реализуют свое действие через эритропоэтины.

Синдром Гайсбека (стресс-эритроцитоз, псевдополицитемия) –

относительный эритроцитоз, обусловленный уменьшением объема циркулирующей плазмы. Клиническая характеристика синдрома Гайсбека включает повышение АД, избыточную массу тела, невротический склад личности и повышенную сосудистую реактивность.

Хроническая гипоксия при длительном пребывании на боль шой высоте приводит к абсолютному эритроцитозу. У лиц, проживающих в условиях высокогорья в течение несколь ких лет, иногда развивается

хроническая горная болезнь (болезнь Монхе). По-видимому, она обусловлена альвеолярной гиповентиляцией в сочетании с низким содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе. Ее проявления — гиперемия кожи, которая сменяется цианозом при легкой физической

384

нагрузке, снижение умственной трудоспособности, утомляемость и головная боль. Эти симптомы быстро исчезают при возвращении на уровень моря. Чаще болеют люди в возрасте 30—60 лет. Компенсаторные механизмы, улучшающие доставку кислорода к тканям во время пребывания на высоте, включают гипервентиляцию (при которой содержание кислорода в альвеолярном воздухе приближ ается к его содержанию во вдыхаемом воздухе), эритроцитоз, а также уве личение кровенаполнения легочных капилляров, диффузионной способности легких и сердечного выброса.

Гипоксические эритроцитозы, как правило, являются последним этапом компенсации гипоксии и у больных с патологией легких развивается при наличии «легочного сердца». Нарушение механики дыхания при выраженном ожирении может привести к альвеолярной гиповентиляции и вследствие этого к гипоксии, эритроцитозу, гиперкапнии и сонливости (пиквикский синдром). Эти симптомы могут наблюдаться и в отсутствие ожирения — при синдроме апноэ во сне, вероятно, обусловленном снижением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу.

Эритроцитоз на основе злостного курения табака связан с накоплением в организме окиси углерода. Транспортные возможности карбоксигемоглобина и отдача кислорода тканям снижены. Проявляется лишь небольшим повышением показателей гематокрита.

Резко выраженный эритроцитоз наблюдается при сбросе крови справа налево — например, при врожденных пороках сердца и других аномалиях сердца и легких. Причиной такого эритроцитоза у взрослых чаще всего бывает тетрада Фалло или синдром Эйзенменгера. Эритроцитоз может сопровождать и другие врожденные пороки сердца, включая транспозицию магистральных артерий, атрезию трехстворчатого клапана и открытый артериальный проток.

По мере развития эритроцитоза увеличивается вязкость крови, когда гематокрит становится больше 55%, она начинает возрастать экспоненциально. Поэтому для больных с врожден ными цианотическими пороками сердца и эритроцитозом особенно опасно обезвоживание, при котором вязкость крови дополнительно возрастает. Увеличение вязко сти крови проявляется снижением умственной трудоспособности, головной болью, утомляемостью, нарушениями зрения и головокружением, а иногда также нарушениями гемостаза, включая снижение концентрации фибриногена и протромбина, тромбоцитопению. С другой стороны, эрит - роцитоз может приводить к развитию тромбозов различной локализации, включая ЦНС. В тяжелых случаях, обычно когда гематокрит превышает 65%, количество эритроцитов уменьшают путем кровопускания. Эту процедуру следует проводить медленно и осторожно, так как эритроцитоз

— это важный компенсаторный механизм. Тем не менее снижение количества эритроцитов уменьшает вязкость крови и улучшает кровоток.

385