Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Изредка гипоксемия развивается при циррозе печени в результате сброса крови справа налево через легочные артериовенозные свищи.

Эритроцитоз может сопровождать хроническое отравление производными каменноугольных смол и другими ядами, вызывающими образование метгемоглобина и сульфогемоглобина. Эти производные гемоглобина вызывают сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, препятствуя поступлению кислорода в ткани и стимулируя про дукцию эритропоэтина, что приводит к вторичному эритроцитозу в отсутствиелейкоцитоза и тромбоцитоза.

Умеренный эритроцитоз возможен при синдроме Кушингапри лечении большими дозами глюкокортикоидов и андрогенов. Некоторые опухоли вырабатывают эритропоэтин или подобные ему веществ а, и при них также развивается эритроцитоз. К ним относятся сосудистые опухоли (гемангибластомы) задней черепной ямки, опухоли почек, миома матки, печеночноклеточный рак, феохромоцитома. Кроме того, эритроцитоз иногда наблюдается при одиночных кистах и поликистозе почек, гидронефрозе и стенозе почечной артерии. У многих больных с перечисленными опухолями и при всех формах вторичного зритроцитоза в плазме повышен уровень эритропоэтина. Экстракты опухолей и содержимое почечных кист обладают зритропоэтиноподобным действием, после удаления опухоли эритроцитоз исчезает.

Диагностические действия начинают с радиологического измерения массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) с помощью метки эритроцитов 51Cr, рассчитанной на 1 кг массы тела. Обнаружение нормальной МЦЭ исключает как ИП, так и вторичные абсолютные эритроцитозы. В подобных случаях предполагается относительный эритроцитоз, но доказать его можно лишь при обнаружении уменьшения

объема циркулирующей плазмы, с помощью сывороточного альбумина, меченого I131.

Высокие значения МЦЭ при нормальном ОЦП характерны для абсолютных эритроцитозов. Снижение нормального насыщения артериальной крови кислородом (меньше 92%) или парциального снижения давления кислорода –для гипоксических эритроцитозов.

Обнаружение спленомегалии имеет большое диагностическое значение, поскольку для всех вторичных эритроцитозов этот признак не характерен.

Определение уровня эритропоэтинов в сыворотке крови используется с целью дифференциальной диагностики ИП и вторичных эритроцитозов. Для ИП характерно низкое содержание эритропоэтина, отсутствие или малая степень его изменений в ответ на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов – увеличение содержания эритропоэтина, а при нормальном его количестве – увеличение в ответ на кровопускание,

для паранеобластических и почечных – повышенное содержание эритропоэтина, но отсутствие ответа на кровопускание.

386

Исследование эритроидной культуры с добавлением эритропоэтина и без него. Для ИП характерен спонтанный рост, для всех вторичных эритроцитозов – рост в среде с добавлением эритропоэтина. Диагностическое значение культивирования фибробластов проблематично.

Определенное диагностическое значение имеет исследование морфологических и функциональных характеристик клеток крови, а также содержания в плазме крови гистамина, гистидиндекарбоксилазы, лизоцима, серотонина и числа базофилов периферической крови, выявляемого с помощью окраски мазков акриловым синим, а также исследования количества Fc и С3-рецепторов нейтрофилов.

Диагноз эритроцитоза курильщиков табака верифицируется при обнаружении карбоксигемоглобинемии.

Трепанобиопсия подвздошной кости при ИП – картина панмиелоза (тотальная гиперплазия трех ростков кроветворения с выраженным мегакариоцитозом и редукцией жировой костной ткани).

Для ИП характерна трехростковая гиперплазия костного мозга, и при дифференциальной диагностике важно обнаружение гиперплазии мегакариоцитов, а не эритроидного ростка.

Гематологические исходы истинной полицитемии.

1.Наиболее часто ИП завершается развитием постэритремической миелоидной метаплазии селезенки и миелофиброза.

2.Анемический синдром – в зависимости от причин развития имеет

различную тяжесть и прогноз: от вполне благоприятного при железодефицитной анемии до тяжелого при рефрактерной анемии и миелодисплазии.

3. Симптомы, обусловленные спленомегалией (тяжесть в левом подреберье, острые боли, вызываемые инфарктами селезенки, компрессия желудка, кишечника, левой почки). Прогрессирует снижение массы тела, учащаются осложнения уратовым диатезом. Нередко появляются клинические признаки портальной гипертонии: периферические отеки и асцит, кровотечения из вен пищевода.

4. Миелодисплазия при ИП, как и сидеробластная анемия, является предстадией острого лейкоза. Манифестации острого лейкоза, помимо рефрактерной анемии и нарастающего лейкоцитоза предшествует ряд признаков:

1). Асептическая лихорадка, продолжительность которой до установления диагноза острого лейкоза может составить 1-2 года. 2). Глубокая цитопения, не мотивированная величиной селезенки и предшествующей цитостатической терапией.

3). Тромбоцитопения, которой раньше не было.

4). Быстрое увеличение размеров селезенки, особенно если оно сочетается с лихорадочным синдромом.

Манифестации острого лейкоза могут предшествовать трудно квалифицируемые дерматиты лица, глосситы, резистентность к прежде

387

адекватному лечению. Подозрение на острый лейкоз возникает и в случаях захвата осевым скелетом 99mТс при выраженном миелофиброзе.

Развитие острого лейкоза возможно как в эритремической стадии заболевания, так и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии селезенки и миелофиброза.

5. Изредка ИП завершается хроническим миелолейкозом.

Лечение истинной полицитемии.

Патогенетическая терапия предусматривает уменьшение массы циркулирующей крови (кровопускание) и подавление повышенной активности костного мозга(циторедуктивная терапия).

Терапия первой линии: кровопускания и низкие дозы аспирина (Тромбо-АСС) 50 – 100 мг/сутки.

Кровопускания назначают по 500 мл через день. У больных пожилого возраста или имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, или плохо переносящих кровопускания однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день эксфузии или в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недели после окончания лечения (в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза к концу лечения) следует назначать дезагрегантную терапию - ацетилсалициловую кислоту, тиклид. Дополнительно, непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина.Задача терапии - нормализация количества Hb до 140-150 г/л и показателя гематокрита до 45%, поскольку именно при этом нормализуется вязкость крови и риск сосудистых осложн ений резко снижается.

Показания к началу циторедуктивной терапии: плохая переносимость кровопусканий или потребность в частых кровопусканиях, увеличение размеров селезенки, тяжелые симптомы интоксикации, число тромбоцитов свыше 1500х109/л и прогрессирующий лейкоцитоз являются показаниями для циторедуктивной терапии.

Гидроксимочевина(Hydrea): антиметаболит, нарущающий ситез ДНК через подавление рибонуклеозидредуктазы: для индукции ремиссии препарат назначают в суточной дозе 30 мг/кг массы тела натощак в 1-2 приема на срок 1-2 нед. По мере снижения числа тромбоцитов и лейкоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на срок 2-4 недели. Последующая постоянно принимаемая поддерживающая доза обычно составляет 500 мг – 1 г в сутки в зависимости от картины крови (не более 2 г/сутки). Дополнительно назначают кровопускания по 500 мл через 1 -2 дня для нормализации количества гемоглобина и показателя гематокрита.

Терапия α-интерфероном (Интрон А, Роферон, ПегИнтрон, Пегасис и др.):в основе лечебного действия лежит опосредованное цитокинами подавление препарат подавляет патологическую миелопролиферацию, снижает продукцию тромбоцитов, лейкоцитов и в меньшей степени

388

эритроцитов, не обладает лейкозогенным действием и является альтернативой химиотерапии.Время наступления макс имального терапевтического эффекта составляет 3-8 месяцев.

Лечение рецидивов эритремии надо проводить одним и тем же эффективным для больного препаратом. При укорочении сроков ремиссии, появлении рефрактерности или нарастания побочных действий необходима смена препарата. Оценка действия циторедуктивных препаратов проводится через 2-3 месяца от начала их применения.

При артериальной гипертензии, не устраняемой кровопусканиями, назначают гипотензивные средства адекватно тяжести гипертонии, но не диуретики.

Уратовый диатезявляется показанием к назначению аллопуринола в суточной дозе 0,3-1 г. Препарат уменьшает синтез мочевой кислоты из гипоксантина. При лечении кровопусканиями и, особенно цитостатиками, препарат назначают профилактически в суточной дозе 100 - 300 мг.

Лечение микроциркуляторных расстройств и, в частности,

эритромелалгии, обусловленных преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на уровне капилляров и мелких артерий осуществляется ацетилсалициловой кислотой 0,3-0,5 г/день, при наличии противопоказаний –дезагреганты (тиклид, плавикс, пентоксифиллин).

При тромбозах крупных сосудов - аспирин 0,5-1,0 г сроком на 5-7

дней. Одновременно вводится гепарин или, что предпочтительнее, фраксипарин.

Терапия в анемической фазеосуществляется дифференцированно с учетом патогенеза анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа, назначается соответствующая

подозрении на аутоиммунный характер анемии или тромбоцитопении. При исходах в острый лейкоз назначают полихимиотерапию с

учетом гистохимического варианта.

Благодаря достижениям современной терапии, продолжительность жизни больных приближается к популяционной, а медиана длительности болезни составляет от 11 до 15 лет.

389

ГЛАВА 7. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.

Множественная миелома(ММ) -(миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) – это злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче и остеолитическими поражениями костей.

Обязательный симптом ММ - моноклональная иммуно - глобулинопатия.

В соответствии с классификацией ВОЗ – ММ относится к периферическим В-клеточным лимфоидным опухолям.

Термин «множественная миелома» в 1873г. предложен Rustizky. Термин «болезнь Рустицкого-Калера» длительное время использовался в Европе после описания этого заболевания O. Kahler в 1889г.Первое описание ММ в нашей стране принадлежит Г.А. Алексееву (1949г.).

ММ составляет 1% от всех онкологических заболеваний и 10-15% от всех гемобластозов.

Частота ММ в странах Европы и в России колеблется от 3 до 5 на 100000 населения в год, в Америке 3-4 для белых и более 10 – для выходцев из Африки, в странах Азии 2 на 100000 населения.

Наибольшая частота заболевания приходится на возраст 50-70 лет, только 3% - моложе 40 лет. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Причины развития ММ остаются неясными.

Обсуждается ряд факторов:

-генетическая предрасположенность, связанная скорее всего с дефектами Т-клеточной супрессорной функции; -влияние хронической антигенной стимуляции; -радиационные и химические воздействия; -вирусные повреждения генома.

Патогенетические механизмы ММ:

ММ представляет опухоль, возникающую на уровне самых ранних предшественников В-лимфоцитов. Моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа – плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины.

Опухолевая трансформация В-лимфоцитов при ММ происходит в герминальном центре периферических лимфоидных органов после соматических гипермутаций реаранжированных г eнов иммуноглобулинов и изотипического переключения синтеза антител. В дальнейшем плазмобласты и клетки памяти, претерпевшие опухолевую трансформацию, как и нормальные аналогичные клетки, возвращаются в костный мозг,где при взаимодействии с элементами костно-мозгового окружения проходят окончательный этап созревания до плазматических клеток. В костном мозге эти плазматические клетки формируют

390