Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

обильный прием пищи;

эмоциональный стресс.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Патоморфологический субстрат стенокардии – атеросклеротические сужения коронарных артерий, ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.

Эпидемиология.

В большинстве Европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 000 – 40 000 на 1 млн. населения.

Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом.

Факторы риска (ФР): мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертензия (АГ), табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем.

Таблица 1-3

Диагностика стенокардии.

Клиническая классификация болей в груди в зависимос ти от локализации, провоцирующих и купирующих факторов

(Diamond A. G., 1983).

Типичная стенокардия (определенная).

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.

Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная).

Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Основные клинические признаки

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (табл. 1-3). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

156

Физикальное обследование.

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела и окружность талии/окружность бедер, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

При объективном исследовании – признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы ("старческая дуга") и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др).

Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

Лабораторные исследования.

Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию:

определение содержания в крови: гемоглобина, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП),

холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией

(Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК), 2010).

Класс 1 (все больные).

Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)*.

Гликемия натощак (В).

Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В).

Уровень креатинина (С).

Класс 1 (при наличии клинических показаний).

Маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I) при н аличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А).

Показатели функции щитовидной железы (С).

Класс II а.

Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).

Класс II b.

Высокочувствительный С -реактивный белок (В). Липопротеин (а), АпоА и Апо В (В). Гликированный гемоглобин (B).

NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (В).

157

Рекомендации по лабораторному обследованию в динамике

(ВНОК, 2010).

Класс II а.

Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).

* - Здесь и далее: А, В, С - уровни доказательств (см. таблицу 2).

Основные инструментальные методы диагностики Ст. Ст. :

электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), нагрузочные стресс-тесты, стресс-визуализирующие исследования, коронароангиография (КАГ), сцинтиграфия миокарда, однофотонная позитронноэмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ), компьютерная томография.

Рекомендации по регистрации ЭКГ в покое у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс 1 (все больные).

ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С). ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В) .

Рекомендации по повторной регистрации ЭКГ в динамике. Класс II b.

Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С).

Рекомендации по рентгенографии органов грудной клетки у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I

Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений (С).

Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В).

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с

установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и

реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больных ССЗ; оценка прогноза;

оценка эффективности антиангинальных препаратов. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН

являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность (СН) III-IV ФК согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная дыхательная недостаточность, лихорадка.

Проба с ФН считается "положительной" в плане диагностики ИБС ,

если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди

158

и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда б оль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I.

Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).

Класс II b.

Наличие депрессии сегмента ST в покое 1 мм или лечение дигоксином (В)

Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10 %) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В)

Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой в динамике у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс II b.

Проба с нагрузкой в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (С).

Показания к проведению чрезпищеводной предсердной электростимуляции (ЧПЭС).

Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

Критерием ишемии миокарда при суточ ном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST более 2 мм при еѐ длительности не менее 1 минуты. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как проявление тяжелой коронарной болезни и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

Рекомендации по проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

159

Класс I.

Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В).

Класс II а.

Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С).

Класс II b.

Безболевая ишемия миокарда (С).

Эхокардиография в покое.

Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др.

Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс 1

Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В).

Признаки сердечной недостаточности (В). Перенесенный инфаркт миокарда (В).

Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, изменения ST или другие (С).

Стресс-эхокардиография.

В основе метода – феномен ишемического каскада (изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции). Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.;

электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электро-

стимуляция предсердий; фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином,

эргоновином, комбинированные пробы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

ОПЭКТ.

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

160