Класс IIа.
Значительное ухудшение симптомов после реваскуляризации миокарда (В).
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭхоКГ показателей функции желудочков
(ВНОК, 2010).
Класс I.
Эхокардиография в покое у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, симптомами хронической СН или изменениями на ЭКГ в покое
(В).
Эхокардиография в покое у больных артериальной гипертонией (В). Эхокардиография в покое у больных сахарным диабетом (С).
Класс IIа.
Эхокардиография в покое у больных с нормальной ЭКГ в покое при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе, если не планируется коронарная ангиография (С).
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании сцинтиграфии миокарда и стресс -ЭхоКГ (у пациентов способных выполнить нагрузку) (ВНОК, 2010).
Класс I.
Изменения на ЭКГ в покое, блокада ЛНПГ, депрессия сегмента ST более 1 мм, ритм электрокардиостимулятора или синдром WPW, которы е не позволяют интерпретировать динамику ЭКГ при нагрузке (С).
Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой в сочетании со средней или высокой вероятностью ИБС (В).
Класс IIа.
Пациенты с ухудшением симптомов после реваскуляризации миокарда (В).
Как альтернатива ЭКГ - пробы с нагрузкой при наличии соответствующих ресурсов и средств (В).
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании сцинтиграфии миокарда и стресс -Эхо-КГ с фармакологическими пробами (Европейское общество кардиологов
(ВНОК, 2010).
Класс I.
Больные, не способные выполнить нагрузку.
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании коронарной ангиографии (ВНОК, 2010).
Класс I.
Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по данным неинвазивных тестов, даже при наличии легкой или среднетяжелой стенокардии (В).
Тяжелая стабильная стенокардия ФК III, особенно при отсутствии адекватного ответа на фармакотерапию (В).
166
Стабильная стенокардия у больных, у которых планируются большие операции, особенно на сосудах (при аневризме аорты, аорто - феморальном шунтировании, каротидной эндартерэктомии), при наличии среднего или высокого риска по данным неинвазивных тестов (В).
Класс IIа.
Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов (С).
Высокий риск рестеноза после ЧКВ на коронарных артериях, если реваскуляризация проводилась в прогностически важной области (С).
Лечение.
Цели лечения:
–улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;
–уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациентов.
Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии.
Информирование и обучение пациента.
Рекомендации курильщикам: отказаться от курения, при необходимости назначение специального лечения.
Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.
Индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛНП. Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.
Артериальная гипертония, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания. Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт ст. У больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт ст. Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.
Диспансерное наблюдение. Всем больным Ст. Ст. независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспасерном учете (самостоятельные визиты к врачу кардиологу или терапевту 1 раз в месяц, с обязательным проведением инструментальных методов обследования).
167
Фармакологическое лечение стабильной стенокардии. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных
стенокардией.
Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.
Антитромбоцитарные препараты(ацетилсалициловая кислота),
ПЛАВИКС (клопидогрел).
Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) - обязательные средства лечения Ст. Ст.
АСПИРИН остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза составляет 75-150 мг/сут.
Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.
ПЛАВИКС (клопидогрел)в дозе 75 мг/сут и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с аспирином.
Антитромбоцитарная терапия у больных с желудочно-кишечной непереносимостью аспирина. Клопидогрел является альтернативным антитромбоцитарным средством, однако риск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при назначении любых антитромбоцитарных средств. Совместное применение эзомепразола и АСК(75 мг/сут) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями, чем перевод их на клопидогрел. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных средств отменять АСК не следует.
Не рекомендуется использовать антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) при отсутствии специальных показаний, таких как фибрилляция предсердий, а также дипиридамол, учитывая его низкую эффективность и возможность усугубления феномена межкоронарного обкрадывания.
Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных Ст. Ст является применение статинов.
Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛПНП ≤3,5 (3,0) ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений в процессе терапии статинами оправдано достижение уровня ХС ЛНП ≤2,5и ≤1,8 ммоль/л. Терапию статинами следует назначать с доз, соответствую ших степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1-7).
168
Таблица 1-7
Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию и целевые уровни ХСЛПНП у больных с различными
категориями риска сердечно-сосудистых заболеваний
(Российские рекомендации "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза" 2012 г.)
|
Уровень ХС ЛНП |
Уровень ХС ЛНП для |
|
|
Категория |
для начала |
начала |
Целевой уровень ХС |
|
риска |
немедикаментозной |
медикаментозного |
ЛНП |
|
|
терапии |
лечения |
|
|
Очень высокий |
> 2,0 |
>1,8 |
<1,8 |
|
риск |
||||
|
|
|
||
Высокий риск |
> 2,5 |
> 2,5 |
< 2,5 |
|
Умеренный |
> 3,0 |
> 3,0 |
< 3,0 |
|
риск |
||||
|
|
|
||
Низкий риск |
> 3,5 |
>3,5 |
< 3,5 |
Примечание: * Если в течение 3-х месяцев у пациентов сумеренным и низким риском мероприятий по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказалось недостаточно для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. У больных сдиагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 5 % наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.
Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели (достигается оптимальный эффект терапии). Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем триглицеридов (ТГ), имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. В рекомендациях ЕОК по стабильной стенокардии (2006 г.) рекомендуется лекарственный препарат ω3-полиненасыщенных жирных кислот – Омакор, в качестве средства, улучшающего качество жизни и прогноз пациентов с ИБС.
β-адреноблокаторы.
-адреноблокаторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ.
бисопролол (2,5-10 мг/сут). небиволол (2,5-10 мг/сут).
Ингибиторы АПФ.
Применение ингибиторов АПФ после перенесѐнного ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции ЛЖ
169
способствует существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ.
зофеноприл – 7,5 мг, 30 мг. эналаприл – 5 мг, 10 мг, 20 мг.
Антагонисты кальция (АК). АК могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.
Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).
Класс I.
1.Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А).
2.Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).
3.Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).
4.Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Класс II а.
1.Ингибиторы АПФ у всех больны х со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).
2.Клопидогрел как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В).
3.Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно - сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В).
Класс II b.
1.Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или
метаболическим синдромом (В).
Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов.
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии): ББ, нитратыи пролонгированные АК.
При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.
При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемой ФН. Наряду с формами короткого
170