Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И
ы |
|
|
"Норваск" , "Кардилопин", |
|
е |
Амлодипин |
|
"Нормодипин", "Калчек", |
5-10 мг/сут |
|
|
"Амловас", "Амлодипин", |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
"Тенокс ", "Амлотоп", "Амлорус " |
|
|
|
|
|
|
|
Фелодипин |
|
"Плендил", "Фелодип" |
5-10 мг/сут |
|
|
|
|
|
|
Исрадипин |
|
"Ломир" |
2,5-10 мг* 2 |
|
|
раза в сутки |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лацидипин |
|
"Лаципил" |
2-4 мг/сут |
|
|
|
|
|
е |
|
|
"Кардизем", "Дилтиазем ТЕВА", |
|
д |
|
|
"Дилтиазем Ланнахер", |
|
и |
Дилтиазем |
|
120-320 мг/сут |
|
г |
|
"Алтиазем РР", "Кардил", |
||
и |
|
|
|
|
д |
|
|
"Диазем" |
|
р |
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п |
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
и |
|
|
"Изоптин", "Финоптин", |
|
д |
Верапамил |
|
120-480 мг/сут |
|
и |
|
"Лекоптин", "Верапамил" |
||
н |
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
ы |
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нитраты и нитратоподобные |
|
|
Действующее
вещество
Нитроглицерин (глицерил тринитрат)
Изосорбида
динитрат
Изосорбида-5- мононитрат
Длительность |
Препарат |
|
действия |
|
|
|
|
|
|
"Нитроминт", |
|
короткодействующие |
"Нитрокор", |
|
|
"Нитроспрей" |
|
|
|
|
длительнодействующие |
"Нитронг форте" |
|
|
|
|
короткодействующие |
"Изокет-спрей" |
|
|
|
|
|
"Изолонг", |
|
умеренной |
"Кардикет 20", |
|
продолжительности |
"Изо-мак 20", |
|
|
"Нитросорбид" |
|
|
|
|
|
"Кардикет 40", |
|
длительнодействующие |
"Кардикет 60", |
|
"Кардикет 120", |
||
|
||
|
"Изо-мак ретард" |
|
|
|
|
умеренной |
"Мононит" |
|
"Моносан", |
||
продолжительности |
||
"Моночинкве" |
||
|
||
|
|
|
|
"Оликард ретард", |
|
длительнодействующие |
"Моночинкве |
|
ретард", "Пектрол", |
||
|
"Эфокс лонг" |
|
|
|
Обычная
дозировка при стенокардии
0,3-1,5 мг под язык при приступах стенокардии
6,5-13 мг* 2-4 раза в сутки
1,25-3,75 мг под язык
20-80 мг/сут
40-120 мг/сут
40-120 мг/сут
40-240 мг/сут
176
|
|
"Корватон", |
4-12 мг/сут |
|
умеренной |
"Сиднофарм" |
|
|
|
||
|
|
|
|
Молсидомин |
продолжительности |
"Диласидом" |
2-4 мг* 2-3 раза в |
|
|||
|
сутки |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длительнодействующие |
"Диласидом- |
8 мг* 1-2 раза в |
|
ретард" |
сутки |
|
|
|
||
|
|
|
|
Примечание: * – разовая доза
ИАПФ с доказательной базой при лечении стабильной стенокардии
Действующее вещество |
Препарат |
Обычная дозировка |
|
|
при стенокардии |
|
|
|
Рамиприл |
Тритаце, Амприлан, Хартил |
2,5-10 мг в сутки |
|
|
|
Периндоприл |
Престариум |
2,5-10 мг в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
If ингибиторы |
|
Действующее вещество |
Препарат |
Обычная дозировка |
|
|
при стенокардии |
|
|
|
Ивабрадин |
Кораксан |
10-15 мг/сут |
|
|
|
|
|
|
Омега-3 ПНЖК этиоловые эфиры.
Действующее |
Длительность |
Препарат |
Обычная |
вещество |
действия |
|
дозировка при |
|
|
|
стенокардии |
ЭПК/ДГК – 1,2/1 – |
В течение 24-х |
Омакор |
1 г/сут. |
90% этиловые |
часов |
|
|
эфиры |
|
|
|
177
ГЛАВА 2. ИБС: ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.
Инфаркт миокарда (ИМ) – некроз (омертвление) сердечной мышцы в результате острой окклюзии коронарной артерии, вследствие тромбоза, развивающийся при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки.
Частота — 500:100 000 у мужчин, 100:100 000 у женщин.
Преобладающий возраст — 40-70 лет. Чаще болеют мужчины.
Факторы риска.
В настоящее время идентифицировано более 20 модифицируемых и немодифицируемых факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из них являются дислипопротеидемия, артериальная гипертензия, базальная гиперинсулинемия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, возраст, мужской пол, генотип.
Этиология.
Наиболее частая причина ИМ – тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных венечных артерий (90-95% всех случаев).
Патогенетические механизмы ИМ представлены на схеме 2-1.
Тромб на месте разрыва ранимой |
|
|
|
|
(нестабильной) атеросклеротической |
|
|
|
|
бляшки (АБ) с большим липидным |
|
|
|
|
ядром, богатой воспалительными |
|
|
|
Окклюзия в месте |
|
|
Тромб на дефекте эндотелия |
|
|
элементами и истонченной покрышкой. |
|
|
гемодинамически |
|
|
|
(эрозии) коронарной артерии |
|
|
Тромб может быть источником эмболий |
|
|
незначимого стеноза |
|
|
|
над АБ |
|
|
в дистальное сосудистое русло сердца. |
|
|
коронарной артерии |
|
|
|
|
|
|
Эмболизация микрососудов миокарда |
|
|
|
|
приводит к образованию мелких очагов |
|
|
|
|
некроза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окклюзирующий тромбоз коронарных артерий
Инфаркт миокарда
Схе ма 2-1. Звенья патогенеза ИМ.
Клиническая картина.
Основным клиническим признаком ИМ является болевой синдром в грудной клетке.
Клинические варианты ИМ представлены в таблице 2-1.
178
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2-1 |
||
Клинические варианты инфаркта миокарда. |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Классический |
Типичное |
|
клиническое |
течение. |
|||||||
|
Классическое |
начало |
|
характеризуется |
|||||||
|
появлением |
|
ангинозного |
|
приступа. |
||||||
|
Интенсивность болевого синдрома может быть |
||||||||||
|
различной – от незначительной до невыносимой. |
||||||||||
|
Характер болевых ощущений: сжимающий, |
||||||||||
|
давящий, жгучий. Наиболее типично чувство |
||||||||||
|
сжатия или давления за грудиной. Иррадиация |
||||||||||
|
боли: левая рука, левое плечо, горло, нижняя |
||||||||||
|
челюсть, |
|
эпигастрий. |
|
Болевой |
синдром |
|||||
|
сочетается с гипергидрозом, резкой общей |
||||||||||
|
слабостью, бледностью кожных покровов, |
||||||||||
|
возбуждением, двигательным беспокойством и |
||||||||||
|
страхом |
смерти. При |
ИМ |
с |
подъемом ST |
||||||
|
(ИМпST) боль может носить волнообразный |
||||||||||
|
характер и продолжается от 20 мин. до |
||||||||||
|
нескольких часов. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Иногда больные предъявляют жалобы на |
||||||||||
|
атипичные боли только в области иррадиации, |
||||||||||
|
например, в левой руке. |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Атипичные формы |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||||||
Абдоминальный |
Чаще |
наблюдается |
|
при диафрагмальном |
|||||||
|
инфаркте |
миокарда |
Боль |
|
в |
верхней |
части |
||||
|
живота, диспепсические явления - тошнота, |
||||||||||
|
рвота, метеоризм, в ряде случаев-парез |
||||||||||
|
кишечника. При пальпации живота-напряжение |
||||||||||
|
брюшной стенки. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Астматический |
Этот |
вариант |
характеризуется |
быстрым |
|||||||
|
развитием |
|
клиники |
острой |
левожелудочковой |
||||||
|
недостаточности. Чаще при повторном ИМ, у |
||||||||||
|
больных |
пожилого |
и |
старческого |
возраста |
||||||
|
(особенно на фоне предшествующей ХСН). |
||||||||||
|
Первые клинические симптомы – приступы |
||||||||||
|
сердечной астмы или отека легких. В ряде |
||||||||||
|
случаев в процесс вовлекаются сосочковые |
||||||||||
|
мышцы, что обусловливает возникновение |
||||||||||
|
митральной |
|
регургитации |
|
вследствие |
||||||
|
относительной |
недостаточности |
митрального |
||||||||
|
клапана. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аритмический |
Пароксизмальная |
|
желудочковая |
или |
|||||||
|
наджелудочковая |
тахикардия, |
|
полная |
|||||||
|
атриовентрикулярная |
|
|
блокада |
|
служат |
|||||
|
единственным |
проявлением ИМ. |
В клинической |
||||||||
179
|
картине: сердцебиения, перебои в работе сердца, |
||||
|
«замирание» сердца, одновременно – резкая |
||||
|
слабость, синкопальные состояния или другие |
||||
|
симптомы ухудшения мозгового кровообращения |
||||
|
из-за снижения артериального давления. Болевой |
||||
|
синдром может отсутствовать или незначительно |
||||
|
выражен. |
|
|
|
|
Цереброваскулярный |
Наиболее часто |
встречается у |
пациентов |
||
|
пожилого возраста с исходно стенозированным и |
||||
|
экстракраниальными |
и |
внутричерепными |
||
|
артериями, нередко с нарушениями мозгового |
||||
|
кровообращения в прошлом. В клинической |
||||
|
картине |
преобладают |
симптомы |
ишемии |
|
|
головного мозга, дезориентация, обмороки, |
||||
|
головокружения, тошнота, рвота, иногда – |
||||
|
признаки |
преходящего |
нарушения |
||
|
кровообращения, тяжелый инсульт. |
|
|||
|
|
||||
Малосимптомный |
Случайные обнаружения перенесенного |
||||
|
ИМ при ЭКГ-исследовании, инфаркт со слабой |
||||
|
выраженностью болей или их отсутствием. Чаще |
||||
|
наблюдается при сахарном диабете, у женщин, у |
||||
|
лиц пожилого возраста, после перенесенного |
||||
|
нарушения мозгового кровообращения, в |
||||
|
некоторых случаях у психических больных. |
||||
Примечание:У каждого больного с подозрением на «острый живот», необходимо зарегистрировать ЭКГ. ХСН – хроническая сердечная недостаточность.
Классификация.
Согласно классификации ВОЗ (1995) ОИМ подразделяется на: Острый инфаркт миокарда (уточненный как острый или с
установленной продолжительностью 4 нед. (28 д ней) или менее после возникновения острого начала.
Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда. Острый трансмуральный инфаркт других уточненных локализаций.
Острый трансмуральный инфаркт миокарда не уточненной локализации.
Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда. Острый инфаркт миокарда не уточненный.
Периодика ИМ (2007):
-развивающийся ИМот 0 до 6 часов;
-ОИМот 6 часов до 7 суток;
-заживающий (рубцующийся) ИМот 7 до 28 суток;
-заживший ИМначиная с 29 суток.
180