Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией

(ВНОК, 2010).

Класс I.

Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).

Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).

Класс II а.

Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).

Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).

Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, IIа) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.

Показаниями для применения метода МСКТ являются:

1)определение коронарного атеросклероза на основании выявления

иколичественной оценки коронарного кальциноза;

2)неинвазивная коронарография;

3)неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты);

4)оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца;

5)КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.

Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано:

1) при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;

161

2) как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте до 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;

3)как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте до 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных факторов риска при отсутствии установленного диагноза ИБС;

4)для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий(КА).

Коронароангиография(КАГ).

КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла.

КАГ условно разделяют по срокам выполнения: экстренная КАГ ( в течение 6 часов)- в случае ОКС, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.

Неотложная КАГ (6-12 час) - ухудшение состояния больного находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединение приступов стенокардии покоя, отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии, ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования, наличие ангинозного синдрома, отрицательная динамика на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда.

Плановая КАГ позволяет определить: тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА; наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и.т.д.); спазм КА; степень коллатерального кровотока; аномальную анатомию КА.

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ВНОК,

2010).

Класс I.

Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).

Остановка сердца в анамнезе (В). Серьезные желудочковые аритмии (С).

Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).

162

Класс II а.

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риск а коронарной болезни сердца (С).

Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).

Классификация преходящей ишемии миокарда.

Стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда (ББИМ).

Стабильная стенокардия.

Функциональные классы (ФК) Ст Ст напряжения в зависимости от тяжести представлены в таблице 1-4, 1-5.

Таблица 1-4

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).

ФК Признаки

"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по

Iлестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

"Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном

IIнапряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

"Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух

IIIкварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

"Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без

IV возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое.

Таблица 1- 5

Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой

(Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).

163