oдисфония; oзатруднение глотания; oприступы кашля.
Поражение дистальной мускулатуры происходит редко (главным образом при миозите с включениями) и выражено в значительно меньшей степени, чем проксимальной.
У половины больных присутствуют миалгии или болезненность мышц при пальпации, а также отек мышц.
Сгибательные контрактуры, чаще локтевых суставов, обусловленные поражением мышц. С уставы при рентгенологическом исследовании не изменены.
Мышечные атрофии развиваются только у больных, длительно страдающих ПМ/ДМ, особенно при отсутствии адекватной терапии.
Поражение кожи.
Характерный признак ДМ – эритематозная (гелиотропная) сыпь, локализованная на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, на груди и верхней части спины (в области «декольте» и «шали»). Эритема, или папулы Готтрона – слегка приподнимающиеся шелушащиеся или плоские эритематозные высыпания, локализованные над локтевыми, коленными, пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами. Эритема на волосистой части головы. Возможен кожный зуд.
Характерный признак ДМ и ПМ – шелушение и трещины на коже пальцев и ладоней (рука механика).
Другие проявления: околоногтевая эритема, телеангиэктазии, фотодерматит, кожный зуд.
У некоторых больных поражение кожи предшествует развитию мышечной слабости (за несколько месяцев или лет) – так называемый амиопатический миозит.
Поражение суставов – двустороннее симметричное поражение чаще мелких суставов кистей и лучезапястных, реже – локтевых и коленных. Иногда предшествует развитию мышечной слабости, напоминает поражение при РА. Обычно имеет преходящий характер, быстро купируется при назначении глюкокортикоидов. Описано развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей, но без эрозивных изменений по рентгенологическим данным.
Кальциноз. Кальцификаты локализованы подкожно или в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон, в зонах микротравматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах. Развивается на поздних стадиях ПМ/ДМ, чаще при ювенильном ДМ.
Поражение дыхательной системы может быть обусловлено следующими причинами.
146
Мышечный синдром различной степени выраженности встречают у большинства больных. Поражение межреберных мышц и высокое стояние диафрагмы приводят к резкому уменьшению экскурсии грудной клетки и изменению функций внешнего дыхания по рестриктивному типу.
Гиповентиляционный синдром – выраженная респираторная недостаточность. Гиповентиляция – дополнительный риск развития пневмонии.
Пневмония – наиболее частая форма легочного поражения. Сочетанное поражение мышц глотки и верхней трети пищевода приводит к аспирации пищей и слюной с последующим развитием аспирационной пневмонии.
Интерстициальная болезнь легких. Выделяют три формы интерстициальной болезни легких.
oПоражение легких протекает по типу быстропрогрессирующего синдрома фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммена -Рича). Клинически: острый непродуктивный кашель, одышка в покое, лихорадка. На рентгенограммах – множественные мелкоочаговые затемнения и сетчатая деформация легочного рисунка. Такое течение сравнительно быстро заканчивается фатальным исходом. Симптомы мышечного поражения могут быть на втором плане.
oПоражение легких развивается более медленно, дебютирует одышкой при физической нагрузке, в части случаев – непродуктивным кашлем. Возможно тахипноэ, аускультативно – крепитация в нижних отделах легких. Иногда – развитие легочного сердца и симптом барабанных палочек. Клинические проявления интерстициальной болезни легких могут предшествовать мышечному поражению, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющегося тяжелого миозита.
oИнтерстициальный легочный фиброз прогрессирует медленно. Изменения легочной ткани выявляют только при специальном исследовании (рентгенологическом или КТ) и проведении функциональных тестов у пациентов без выраженной клинической легочной симптоматики.
Поражение сердца в большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда при специальном обследовании выявляют нарушение ритма и проводимости (тахикардию, аритмию). Застойная сердечная недостаточность развивается редко.
Феномен Рейно возникает при ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрестным синдромом ПМ/ДМ с системным заболеванием соединительной ткани.
Другие формы сосудистой патологии: инфаркты околоногтевого ложа, петехии, сетчатое ливедо.
147
Поражение почек происходит очень редко. Возможно развитие протеинурии и нефротического синдрома. Миоглобинурия может приводить к острой почечной недостаточности.
Антисинтетазный синдром – симптомокомплекс,
характеризующийся следующими основными признаками: oострое начало;
oинтерстициальное поражение легких; oлихорадка;
oсимметричный неэрозивный артрит; oфеномен Рейно;
oпоражение кожи ладоней по типу «руки механика»; oантитела Jo-1, реже другие антисинтетазные антитела; oнеполный ответ на глюкокортикоиды;
oобострение на фоне снижения дозы глюкокортикоидов; oдебют болезни чаще в весенний период.
Диагностика.
Общий анализ крови. Изменения неспецифичны: увеличение СОЭ возникает редко (преимущественно при развитии системных проявлений).
Биохимическое исследование.
Возможно увеличение концентрации так называемых мышечных ферментов – общей креатинфосфокиназы (КФК), MB-фракции КФК, альдолазы, а также АСТ, АЛТ, лактатдегидрогеназы.
Активность ферментов следует определять до проведения игольчатой электромиографии (ЭМГ) (неспецифическое увеличение концентрации ферментов).
Характерно увеличение концентрации хотя бы одного фермента в разные сроки болезни практически у всех больных.
КФК – наиболее чувствительный и специфичный маркер мышечного воспаления. Активность КФК в определенной степени коррелирует с выраженностью мышечной слабости. Увеличение MB-фракции КФК отражает поражение мышц, а не миокарда.
Увеличение содержания тропонина I – более специфичный маркер поражения миокарда при ПМ/ДМ, чем MB-КФК.
Иммунологические исследования.
АНФ определяют у 50-80% больных (при наличии высоких титров вероятен перекрестный синдром с другими системными заболеваниями соединительной ткани).
Определение антител к аминоацилсинтетазам тРНК (антисинтетазные антитела), в первую очередь к гистидин-синтетазе (Jo-1) – диагностический критерий ПМ/ДМ, лабораторный маркер антисинтетазного синдрома. Другие антисинтетические антитела: PL-12; PL-7; KJ; OJи др.
Определение простатоспецифического антигена: исключение рака предстательной железы.
148
Определение карциноэмбрионального антигена (CA-125): исключение рака яичников, молочной железы (CA-15.3).
Функции щитовидной железы. Определение содержания
трийодтиронина (T3), тироксина (T4) и тиреотропина рекомендовано всем пациентам с мышечной слабостью при отсутствии характерной кожной сыпи.
Инструментальные исследования.
Электромиография (игольчатыми электродами).
Чувствительный, но неспецифичный метод диагностики.
Более чем у 90% больных ПМ/ДМ при исследовании проксимальных и параспинальных мышц выявляют признаки патологической спонтанной активности мышечных волокон в покое (потенциалы фибрилляции, положительные острые волны) и короткие низкоамплитудные волны полифазные потенциалы двигательных единиц при сокращении.
Нормальная электрическая активность при ЭМГ в большинстве случаев позволяет исключить диагноз ПМ/ДМ, однако данные ЭМГ не всегда могут коррелировать с клиническими проявлениями мышечной слабости.
МРТ – чувствительный метод оценки выраженности мышечного воспаления.
Рентгенологические исследование легких или рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения (КТВР): выявление базального пневмосклероза и интерстициального легочного фиброза, исключение рака легкого (рекомендуют проводить всем пациентам старше
40 лет).
Рентгеновская денситометрия: глюкокортикоидный остеопороз – определение исходной минеральной плотности костной ткани (МПКТ), затем повторные исследования 1 раз в год.
Маммография: исключение рака молочной железы.
Капилляроскопия сосудов околоногтевого ложа: дилатация капиллярных петель (чаще при перекрестном синдроме, реже при ДМ), «кустовидные» капилляры, дезорганизация, неоангиогенез.
Мышечная биопсия.
Используют для подтверждения диагноза воспалительных миопатий, даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлеченной в патологический процесс, но без выраженной атрофии.
При ПМ: инфильтрация мононуклеарными клетками (в основном лимфоцитами), локализованными в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерация мышечных волокон.
При ДМ: мононуклеарная инфильтрация локализуется в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, признаки васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией;
149
При ПМ и ДМ: на поздних стадиях заболевания обнаруживают атрофию
мышечных волокон, фиброз, замещение жировой тканью.
МРТ и спектроскопия с изотопом фосфора 31P– чувствительные
методы выявления мышечного воспаления и нарушенного метаболизма, в том числе и при амиопатическом варианте ДМ.
Диагностика ПМ/ДМ основана главным образом на данных клинического обследования и мышечной биопсии. Лабораторные методы и игольчатая ЭМГ имеют вспомогательное значение. Воспалительная миопатия может быть заподозрена у пациентов с симметричной проксимальной мышечной слабостью в сочетании с кожной сыпью или без нее.
Диагностические критерии ПМ/ДМ. 1. Поражение кожи:
oгелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках);
oпризнак Готтрона (пурпурно-красная шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей, над суставами); эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.
2.Симметричная проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).
3.Повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови.
4.Боли в мышцах при пальпации или миалгии.
5.Миогенные изменения при ЭМГ (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).
6.Обнаружение антител Jo-1 (антител к гистидил-тРНК-синтетазе).
7.Недеструктивный артрит или артралгии.
8.Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 °С, повышение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).
9.Морфологические изменения, соответствующие воспалительному
миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных волокон, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации).
Диагноз ДМ (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%) устанавливают при наличии, по крайней мере, одного типа поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2-9). Диагноз ПМ (чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%) устанавливают при наличии не менее 4 признаков (пункты 2-9).
Дифференциальная диагностика. Дерматомиозит.
На ранней стадии заболевания в клинической картине как при амиопатической форме ДМ, так и при классическом ДМ преобладают поражение кожи и общая слабость, а признаки миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение активности КФК и характерные
150