ходят на однократный приѐм в утренние часы.
Длительность подавляющей глюкокортикоидной терапии составляет 3—4 недели.
После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 недели до поддерживающей (0,15—0,2 мг/кг в сутки), которую принимают от 1 года до 3—5 лет.
Пульс-терапия:назначают больным, рефрактерным к стандартной терапии; применяют для индукции ремиссии васкулита и подавления его обострений (эскалационная терапия).
Циклофосфамид.
Циклофосфамид — препарат выбора при следующих состояниях: системные некротизирующие васкулиты : гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит (при отсутствии маркѐров репликации вируса гепатита В);тяжѐлые формы геморрагического васкулита и синдрома Чѐрджа-Стросс с серьѐзным быстропрогрессирующим поражением сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды. (Уровень доказательности при гигантоклеточном артериите, микроскопическом полиангиите – 1А, при узелковом полиартериите, синдроме ЧѐрджаСтросса – 1В).
Тактика лечения: 1-2 мг/кг в сутки внутрь в течение 10-14 дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 дней, затем 2 мг/кг в сутки в течение 7 дней или в виде пульс -терапии (10—15 мг/кг в сутки). Общая длительность лечения составляет не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепе нно снижают в течение 2-3 месяцев по 25—50 мг.
Больным с почечной недостаточностью (концентрация сывороточного креатинина > 500 мкмоль/л) необходимо снижение дозы циклофосфамида на 25-50%.
Лечение циклофосфамидом следует проводить не менее 1 года после достижения ремиссии.
Применение циклофосфамида ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь лѐгочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.
Азатиоприн.
Используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах. Азатиоприн рекомендуется использоваться в комбинации низких доз ГКС в дозе 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год (уровень доказательности 1В). Вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.
Метотрексат.
В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения
141
гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжѐлого поражения лѐгких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. (Уровень доказательности 2В). При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг/нед) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов позволяет достичь ремиссии у 81% больных и предотвратить прогрессирование болезни у 50%, быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию. Низкие дозы метотрексата (7,5 мг/нед) неэффективны.
Иммуноглобулин человека нормальный (иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения).
Существуют наблюдения, свидетельствующие о положительном клиническом эффекте при назначении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Чѐрджа-Стросс.
Плазмаферез.
Чаще всего используют в составе комбинированной терапи и при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющимся быстропрогрессирующим нефритом и тяжѐлым васкулитом.
В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.
В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Чѐрджа-Стросс) назначают комбинированную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками.
МАБТЕРА (ритуксимаб).
При АНЦА-ассоциированных васкулитах выраженный клинически й эффект в отношении основных клинических проявлений отмечен более чем у 90% больных (уровень доказательности 1А).
Клинический эффект на фоне лечения развивается к концу 3-го месяца, что диктует необходимость дальнейшего изучения оптимальных схем комбинированной терапии.
Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов
Индукционная терапия (4-6 мес):
циклофосфамид 2 мг/кг в сутки в течение 1 м ес (максимально 150 мг/сут);
снизить дозу на 25 мг, если больному больше 60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4х109/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг в сутки (максимально 80 мг/сут);
снижать дозу каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес. Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг в сутки или
циклофосфамид 1 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном 5 -10 мг/сут. Эскалационная терапия (активное тяжѐлое заболевание с
142
повышением содержания креатинина > 500 ммоль/л или с лѐгочными геморрагиями): 7-10 процедур плазмафереза в течение 14дней (удаление плазмы в объѐме 60 мл/кг с замещением еѐ равным объѐмом 4,5 -5% альбумина человека) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг в сутки), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней. Если возраст больных меньше 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/ кг в сутки. При неэффективности терапии ритуксамаб 1000 мг в/в в 1 и 15 день.
СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил).
Относят к альтернативным препаратам для индукционной или поддерживающей терапии АНЦА-системных васкулитов (уровень доказательности 3). Лечение ММФ назначают с дозы 1000 мг/сутки (разделенной на 2 приѐма), в случае хорошей переносимости увеличивая до 2000 мг/сутки (в 1- 2 приѐма), с продолжительностью не менее 6 месяцев.
Циклоспорин.
В начальной дозе 5 мг/кг в день (с последующим снижением до 2 мг/кг в день) при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг в сутки более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом. (Уровень доказательности 4).
Иногда используют для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.
АРАВА (лефлуномид).
Есть отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с преднизолоном 10 мг/сут для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера. (Уровень доказательности 1В).
Есть сообщения об использовании ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] в дозе 160/800 мг 2 раза в день для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР -органов) и в раннюю фазу заболевания. В дозе 160/800 мг 3 раза в неделю назначают для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis jiroveci, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.
При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5-1,5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогресеирование. (Уровень доказательности 4).
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзии магистральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей, субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением
143
глюкокортикоидов).
Прогноз.
Узелковый полиартериит. 5-летняя выживаемость на фоне комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками составляет до 60—80%, наибольшее количество летальных исходов регистрируют в первый год от начала заболевания. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти становятся сердечно-сосудистые катастрофы. К неблагоприятным прогностическим факторам относят начало заболевания в возрасте более 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС и развитие кардиомиопатии.
Микроскопический полиартериит. Прогноз во многом зависит от степени поражения почек. 5-летняя выживаемость больных составляет 65%. Кроме того, причиной смерти становятся массивные лѐгочные кровотечения и инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.
Гранулематоз Вегенера. 5-летняя выживаемость составляет более 75%. Наиболее частыми причинами летальных исходов бывают интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечнососудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря).
Синдром Чѐрджа-Стросс. Прогноз заболевания зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулита (полиневропатия, гломерулонефрит). 5-летняя выживаемость составляет до 80%.
Пурпура Шѐнляйна-Геноха. Несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 95%. В течение первых 2 лет болезни полное выздоровление происходит у 89,2% пациентов. Основной фактор, определяющий неблагоприятный прогноз болезни, — персистирующее поражение почек.
Гигантоклеточный артериит. В целом прогноз для жизни больных благоприятен. 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящего к частичной или полной потере зрения.
Артериит Такаясу. 5—10—15-летняя выживаемость достигает 80— 90%.Наиболее частой причиной смерти становятся инсульт (50%) и инфаркт миокарда (около 25%), реже — разрыв аневризмы аорты (5%).
144
ГЛАВА 10. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
Воспалительные миопатии – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых бывает мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ), ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с системными заболев аниями соединительной ткани (перекрестный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями; миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие более редкие заболевания.
Эпидемиология.
Частота ПМ/ДМ в популяции колеблется от 2 до 10 на 1 млн населения в год.
ДМ (реже ПМ), ассоциирующиеся с опухолями, составляют приблизительно 20% всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков идиопатического воспалительного миозита, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.
Клиническая картина. Варианты дебюта.
У большинства больных: недомогание, общая слабость, поражение кожи с последующим постепенно прогрессирующим (в течение нескольких недель или месяцев) нарастанием слабости в проксимальных группах мышц.
Улиц молодого возраста: более острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, потеря массы тела и др.) и миалгией.
Убольных с антисинтетазным синдромом (см. ниже): феномен Рейно, острое начало полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным поражением легких (фиброзирующий альвеолит).
Убольных с амиопатическим ДМ: в течение длительного времени типичное для ДМ поражение кожи при отсутствии мышечной слабости.
Симптомы заболевания.
Поражение мышц (миопатический синдром) – ведущий клинический признак заболевания.
Симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц шеи (больше сгибателей, чем разгибателей):
oзатруднение при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, умывании и причесывании;
oнеуклюжая ковыляющая походка;
oневозможность встать или повернуться в кровати без посторонней помощи и оторвать голову от подушки.
Поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода:
145