Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

имеющихся или предполагаемых побочных явлений (уровень доказательности D).

Хирургические вмешательства:

артроскопическая синовэктомия,

артропластика тазобедренных суставов,

протезирование тазобедренных суставов (тяжелые стойкие боли или выраженные нарушения функции).

Прогностически неблагоприятные факторы АС:

поражение тазобедренного сустава и ранний шейный кифоз;

«сосискообразное» поражение пальцев;

низкая эффективность НПВП;

СОЭ 30 мм/ч;

раннее ограничение подвижности в позвоночнике;

стойкий полиартрит;

начало заболевания в возрасте моложе 16 лет.

101

ГЛАВА 7. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА. ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение стрептококкового тонзиллита (ангины) илифарингита, вызванного β- гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно -сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрѐстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца - заболевание,

характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клап анных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесѐнной острой ревматической лихорадки (рис.7-1).

Рис. 7-1. Митрально-аортальный порок сердца (кардиомегалия).

Эпидемиология.

Частота впервые выявленной хронической ревматической болезни сердца - 0,01/1000 (в том числе, ревматических пороков сердца (РПС) - 0,08/1000); распространѐнность - 0,34-0,58/1000 у детей и подростков, и 2,08/1000 – среди взрослого населения. Преимущественный возраст ОРЛ – 7-15 лет (реже – у молодых людей до 23 лет).

Первичная профилактика.

Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

Антимикробная терапия острого бгса-тонзиллита/фарингита.

Лекарственные средства первого ряда – β-лактамные антибиотики:

• Бензатина бензилпенициллин в/м однократно:

102

-взрослым – 2,4 млн ЕД;

-детям с массой тела <25 кг – 600 000 ЕД

-детям с массой тела >25 кг – 1,2 млн ЕД.

Бензатина бензилпенициллин в/м целесообразно назначать при:

-сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приѐма антибиотиков;

-наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших

родственников;

-неблагоприятных социально-бытовых условиях;

-вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях,

школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

• Амоксициллин внутрь в течение 10 дней:

-взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки

-детям по 0,25 г 3 раза в сутки.

• Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней:

-взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки

-детям с массой тела до 25 кг – по 0,125 г 3 раза в сутки

-детям с массой тела >25 кг – по 0,25 г 3 раза в сутки.

Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста.

Альтернативные ЛС(при непереносимости β-лактамных антибиотиков):

• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней - взрослым 0,5 г однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в

течение последующих 4 дней - детям 12 мг/кг/сут в 1 приѐм.

• Кларитромицин внутрь в течение 10 дней - взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки - детям 15 мг/кг/сут в 2 приѐма.

• Мидекамицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней - взрослым по 0,4 г 3 раза в сутки - детям 50 мг/кг/сут в 3 приѐма.

• Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней - взрослым 0,15 г 2 раза в сутки - детям 5 мг/кг/сут в 2 приѐма.

• Спирамицин внутрь в течение 10 дней - взрослым 3 млн ME 2 раза в сутки

- детям 1,5 млн ME 2 раза в сутки.

• Эритромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней - взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки - детям 40 мг/кг/сут в 3 приѐма.

Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.

Препараты резерва (при непереносимости β-лактамов и макролидов).

103

• Линкомицин внутрь за 1 -2 ч до еды в течение 10 дней

-взрослым по 0,5 г 3 раза в день

-детям 30 мг/кг/сут в 3 приѐма.

• Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней

-взрослым по 0,15 г 4 раза в день

-детям 20 мг/кг/сут в 3 приѐма.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего бгсатонзиллита/фарингита.

Лекарственные средства первого ряда.

•Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней

- взрослым 0,625 г 3 раза в сутки - детям 40 мг/кг/сут в 3 приѐма.

•Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней

-взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки

-детям 20 мг/кг/сут в 2 приѐма.

антибиотиков).

•Линкомицин внутрь за 1-2 ч до еды в течение 10 дней - взрослым по 0,5 г 3 раза в день - детям 30 мг/кг/сут в 3 приѐма.

•Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней

-взрослым по 0,15 г 4 раза в день

-детям 20 мг/кг/сут в 3 приѐма.

Вторичная профилактика.

Пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку.

Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования

заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещѐ в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

• Бензатина бензилпенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед

-взрослым и подросткам – 2,4 млн ЕД

-детям при массе тела <25 кг – 600 000 ЕД

-детям при массе тела >25 кг – 1,2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять:

- для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

- для больных с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

- для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) – пожизненно.

104

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин.

Пациенты с ревматическими пороками сердца.

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

•При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях:

Стандартная схема:

-взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г

-детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 50 мг/кг.

При невозможности приѐма внутрь:

-взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г

-детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50

мг/кг.

При аллергии к пенициллину:

-взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или

кларитромицин 500 мг - детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 20 мг/кг,

или цефалексин 50 мг/кг, или цефадроксил 50 мг/кг, или азитромицин 15 мг/кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

При аллергии к пенициллину и невозможности приѐма внутрь :

-взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г

-детям до 12 лет за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 20 мг/кг или цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

•При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах:

Стандартная схема :

-взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры

-детям до 12 лет: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры.

При аллергии к пенициллину:

-взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры

-детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, введение

закончить за 30 мин до процедуры.

Классификация.

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления.

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

105