Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И
(ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерными болями в пятках при ходьбе.
Иногда (особенно при ювенильном спондилоартрите) превалирует двустороннее поражение плечевых и тазобедренных, реже грудино - ключичных суставов.
Иногда заболевание начинается с острого переднего увеита, а типичное поражение суставов присоединяется только через несколько месяцев или лет.
Поражение позвоночника.
Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бѐдер.
Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.
Со временем формируются стойкие ограничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно неблагоприятно, кифотические (сгибательные) деформации грудного («поза просителя»), шейного отдела, пояснично-крестцового. Для определения подвижности позвоночника существуют ряд тестов. Исследование симптомов Томайера и Шобера позволяют оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки – подвижность ребернопозвоночных суставов в грудном отделе позвоночника. Симпотом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгиб ая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 0-10 см, а при болезни Бехтерева существенно больше (рис. 6- 5). Симптом Шобера: при наклоне больного вперед измеряют, насколько увеличилось расстояние между заранее отмеченными двумя точками – первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией. соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, вторая располагается на 10 см выше первой. При полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4-5 см, чего не наблюдается при болезни Бехтерева. Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне четвертого межреберья на высоте вдоха и выдоха. Разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5 -6 см.
91
Рис. 6-5. Проба Томайера (в норме проба Томайера составляет от 0
до 10 см.).
Неврологические симптомы нехарактерны; иногда, как правило, на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.
Поражение периферических суставов.
Наиболее постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета: крестцово-подвздошноесочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудинорѐберные, грудино-ключичные и рѐберно-позвоночные суставы.
Реже, преимущественно у детей и подростков, отмечается артрит суставов конечностей.
Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех спондилоартритах:
-преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные);
-моно- и олигоартрит; -возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп;
-среди других суставов относитель но часто поражаются височнонижнечелюстные суставы.
Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.
Поражение энтезисов.
Характерно воспаление энтезисов (энтезит) различной локализации, что проявляется болями в покое и при движениях, а иногда (в случае наиболее типичного поражения ахиллова сухожилия) и припухлостью.
Чаще других поражаются энтезисы в области позвоночника, пяток (места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей.
92
Системные проявления.
Конституциональные проявления (субфебрильная температуре тела, лимфаденопатия, снижение массы тела, общая слабость) развиваются редко, обычно удетей;
Наиболее частое системное проявление — острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирую щий. Проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов.
Аортит (поражение восходящей части аорты, преимущественно еѐ корня), патология створок аортального клапана (с развитием его не - достаточности), мембранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводи мости) и основания передней митральной створки (с развитием небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляют клинически бессимптомные эхокардиографические изменения утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана.
Фиброз верхушек легких и поражение почек (JgА-нефропатия). Амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника,
как правило, через много лет после начала болезни.
Клиническое значение лабораторных исследований.
Нередко обнаруживают увеличение СОЭ, концентрации СРВ в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют ведущего значения для оценки степени активности болезни, но принимаются во внимание при выборе терапии).
РФ и АНФ не обнаруживают
НLА-В27 обнаруживается у 90-95% больных. Вследствие относительно высокой частоты экспрессии этого гена у здоровых лиц (в России около 10%) самостоятельного диагностического значения определение этого маркѐра не имеет. Его выявление может иметь определѐнное значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин, которыеимеют определѐнные клинические предпосылки подозревать это заболевание (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита отсутствуют. Поскольку носительство НLА-В27 коррелирует с более тяжѐлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.
Инструментальное исследование.
Рентгенография суставов.
Поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае подозрения на АС в обяза - тельном порядке выполняют рентгенограмму таза в передне-задней проекции, захватывающую все кости таза и тазобедренные суставы. Ранний признак сакроилеита — сочетание участков расширения суставной щели за счѐт эрозий на фоне распространѐнного субхондрального
93
остеосклероза, сначала со стороны подвздошной кости, а затем и со стороны крестца. Очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово - подвздошных сочленений, а также сужение щелей этих су ставов — поздние признаки сакроилеита (рис. 6-6).
Рис. 6-6. Двусторонний сакроилеитIIIст. (по Келлгрену).
В первые годы сакроилеит может быть односторонним и несимме - тричным, но в дальнейшем обычно отмечают двусторонние и симме - тричные изменения.Изменения в позвоночнике обычно выявляются через несколько месяцев или лет от начала болезни.
На относительно ранних стадиях у части больных могут быть обнаружены признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглаживанию или исчезновению вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза.
К числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, в основном не выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно появляются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жѐлтых связок, атакже анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул. Распространѐнная оссификация указанных структур создаѐт картину «бамбуковой палки» (рис.6-7).
Рис. 6-7. «Бамбуковый» позвоночник.
94
Могут также возникать очаговые или распространѐнные изменения.
в области |
контакта |
межпозвонкового |
хряща и тела |
позвонка |
(спондилодисцит). |
|
|
|
|
МРТ |
в режиме |
Т1 и Т2 FatSat |
(с подавлением |
жира) в |
полукоронарной проекции используется для диагностики сакроилеита на ранних стадиях, а также вдетском и подростковом возрасте. Выявление зон отека костного мозга в области подвздошных костейкрестца, прилегающих к крестцово-подвздошным сочленениям считают достоверным признаком раннего сакроилеита.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ)показана больным как сраннимАС, так и при относительно большой давности клинических проявлений при сомнении в наличии сакроилеита на рентгенограммах.
Ультрасонография — чувствительный метод выявления энтезопатии
Костная денситометрия применяется для ранней диагностики остеопороза.
Модифицированные Нью-Йоркские критерии.
Клинические признаки.
Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.
Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).
Рентгенологические признаки.
Двусторонний сакроилеит (II-IV стадии).
Односторонний сакроилеит (III-IVстадии).
Примечание. К Iстадии сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко II стадии — наличие эрозий и склероза, к III стадии наличиеэрозий, склероза и частичного анкилоза, к IV стадии — анкилоз.
Диагноз считают достоверным при наличии одного рентгеновского признака в сочетании с любым клиническим признаком.
Классификационные Европейские критерии спондилоартритов.
Большие критерии.
Боль в позвоночнике воспалительного характера.
Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей).
Малые критерии.
Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: АС, псори аз, РеА, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).
Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза диагностированного врачом).
95