Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагностированных врачом и подтверждѐнных при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).
Перемежающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).
Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).
Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита). Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1мес . до
развития артрита).
Сакроилеит (двусторонний – приналичии II—IV стадии, односторонний— при наличии III—IV стадии).
Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.
Алгоритм ранней диагностики анкилозирующего спондилита.
Алгоритм ранней диагностики применяют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых возникают боли в нижней части спины воспалительного характера.
Воспалительный характер болей устанавливают в том случае, если присутствуют любые четыре из следующих шести признаков:
хронические боли в нижней части спины (более 3 мес);
возраст начала менее 50 лет;
утренняя скованность более 30 мин;
уменьшение болей после упражнений, но не в покое;
пробуждение во вторую половину ночи вследствие болей в спине;
альтернирующая (перемежающаяся) боль в ягодицах.
При наличии любых двух из шести признаков (классификационные критерии) чувствительность составляет 70,3%, специфичность 81,2%, положительное предсказательное значение — 3,7.
При наличии любых трѐх из шести показателей (диагностические критерии) чувствительность составляет 33,6%, специфичность — 97,3%, положительное предсказательное значение повышается до 12,4.
Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондилоартритов (в том числе в анамнезе):
боли в пятках (энтезит);
дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отѐком и гиперемией, «палец в виде сосиски»);
увеит;
случаи спондилоартритов в семье;
перемежающиеся боли в ягодицах;
псориаз;
асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей.
96
При обнаружении у пациента с воспалительными болями в спине по крайней мере, трѐх из этих признаков, вероятность АС составляет 80 — 95%. Если же находят только один или два признака, вероятность АС меньше (35—70%), в связи с чем целесообразно определениеНLА-В27.
При обнаружении НLА-В27 диагноз АС можно считать обоснован - ным (вероятность около 90%), а при отсутствии НLА-В27 — маловероятным.
При отсутствии клинических признаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследование НLА-В27. Отрицательный результат позволяет отвергнуть предположение об АС.
Выявление НLА-В27 (вероятность АС в этом случае составляв 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцовое подвздошных сочленений. Обнаружение признаков сакроилеита увеличивает вероятность АС до 80-95%, а их отсутствие резко снижает (до уровня менее 15%) такую вероятность.
Дифференциальная диагностика.
АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза. Дифференциальнодиагностическое значение имеют ритм болевых ощущений, утренняя скованность, особенности ограничения движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаше только одной плоскостью. Существенное значение имеют также рентгенологическая картина крестцовоподвздошных суставов, величина СОЭ и содержание СРВ, данные неврологического обследования (при АС изменений обычно не находят), а
вчасти случаев также результаты КТ позвоночника.
Уподростков АС может имитировать болезнь Шейерманна-Мау
(юношеский кифоз) или другие врождѐнные аномалии позвоночни ка, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями. Нужно принимать во внимание, что при ЮАС поражение позвоночного столба до 15- 16-летнего возраста возникает значительно реже.
Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томогра - фические исследования позвоночника (выявление «натечников» в околопозвоночных мягких тканях), поиск туберкулеза и других бактериаль - ных инфекций.
АС может напоминать отдельные клинические и рентгенологические проявления болезни Педжета (деформирующий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиальной остеомаляции, флюороза, врожденного или приобретенного кифосколиоза, пирофосфатной артропатии, охроноза, конденсирующего илеита. Во всех этих случаях не отмечают указанных выше крит ериев
97
диагностики АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, возникающим при АС.
Лечение АС.
Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита.
• Среди нефармакологических методов лечения АС ос новное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура - ЛФК). (Уровень доказательности А).
•ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях. (Уровень доказательности В).
•Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.
Медикаментозная терапия.
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:
•НПВП;
•анальгетики;
•глюкокортикоиды;
•базисные противовоспалительные препараты;
•ингибиторы фактора некроза опухоли-α.
НПВП назначают с целью уменьшения воспаления и вследствие этого уменьшение боли и скованности в позвоночнике. В начале лечения – в максимальной дозе, распределяя в течение суток с учетом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности больного. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяются длительно, с последующим уменьшением дозы в случае стойкого уменьшения болевого синдрома со стороны позвоночника. (Уровень доказательности А).
Неселективные НПВП.
Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема. Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема. Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема. Диклофенак75 мг в/м – 1 раз в сутки
Лорноксикам (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг. Декскетопрофен(25 мг) по 1 т. 2 раза в день или 25 мг в/м 1 раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в день
– 3 дня.
98
Селективные НПВП.
Мелоксикам 7,5 - 15 мг/сут в 1 прием. НАЙЗ(нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.
Специфические ингибиторы ЦОГ 2.
Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут. Для профилактики НПВП-гастропатии необходимо назначить
ингибиторы протонной помпы – пантопразол 40 мг - 1 раз в сутки. Анальгетики (парацетамол, трамадол) могут быть использованы в
качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится. При АС анальгетики менее эффективны для купирования боли, чем НПВП (уровень доказательности D). Анальгетики могут быть эффективными в поздней стадии АС, т.к. боль у этих больных может быть вызвана не только воспалением (уровень доказательности D).
ГКС.
Системное применение ГКС как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита(ов) периферических суставов не рекомендуется
(преднизолон 7,5-10 мг/сут.). (Уровень доказательности D).
Локальное введение ГКС можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах (дипроспан, кеналог, гидрокортизон).
Местное лечение ГКС высоко эффективно при остром переднем увеите. При развитии острого переднего увеита показано безотлагательное местное лечение ГКС и средствами расширяющими зрачок у окулиста.
«Пульс-терапия». У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГКС (1000-1500 МГ) в течение 1-3 дней.
Базисные противовоспалительные препараты.
Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид.
У пациентов с периферическим артритом может назначаться сульфасалазин (в дозе до 3 гр. в сутки).
Сульфасалазин. Показания: при недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов). (Уровень доказательности В).
Суточная доза 2-3 г на протяжении не менее 3-4 месяцев (при наличии эффекта длительно).
Метотрексат используется при периферическом артрите. Данные по эффективности метотрексата при АС ограничены и не существует рекомендаций, основанных на доказательной базе. (Уровень доказательности С).
99
Ингибиторы ФНО-α.
-Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП.
-При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии ингибиторами ФНО-α и одновременно
сней.
-Нет доказательств в превосходстве по эффективности одного препарата, блокирующего ФНО-α, над другими на основные проявление болезни (спондилит, артрит, энтезит).
-При назначении терапии ингибиторами ФНО-α следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.
-При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α.
-При АС нет доказательств эффективности других генно - инженерных препаратов, кроме ингибиторов ФНО -α.
Инфликсимаб (ремикейд) применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме. (Уровень доказательности А).
Хумира (адалимумаб) - 40 мг 2 раза в месяц в/кожно – это рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична человеческому. (Уровень доказательности А). Хумира обладает специфичностью и высокой степенью родства к растворимому фактору некроза опухоли (ФНО -α), но не связывается с лимфотоксином (ФНО-β). Адалимумаб нейтрализует биологические эффекты ФНО, блокируя его взаимодействие с р55 и р75 рецепторами ФНО на поверхности клетки.
Голимумаб 50 мг раз в месяц. (Уровень доказательности А). Этанерцепт 50 мг раз в неделю. (Уровень доказательности А).
Другие лекарственные средства. Миорелаксанты.
-Миорелаксанты эффективно уменьшают неспецифическую боль в спине (уровень доказательности А), но доказательства по влиянию на спазм мышц противоречивы (уровень доказательности С).
-Миорелаксанты могут использоваться в сочетании с НПВП в качестве коанальгетиков у пациентов с выраженной скованностью и мышечным спазмом (уровень доказательности D).
-Нет доказательств прямого миорелаксирующего эффекта этих лекарственных средств на мышечный тонус при АС (уровень доказательности D).
-Их использование может быть оправдано только их ко - анальгетическим эффектом при недостаточной клинической
эффективности НПВП или для снижения дозы последних вследствие
100