Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

антитимоцитарный иммуноглобулин, интерфероны (α- и γ), релаксин, иматиниб, антитела к трансформирующему фактору роста β1 и др. По данным систематического обзора при выраженном суставном синдроме воспалительного характера было отмечено улучшение симптомов артрита и функционального состояния. Имеющиеся предклинические и клинические данные свидетельствуют о перспективности В-клеточной деплеции в терапии тяжелой диффузной формы ССД, современные возможности лечения которой крайне ограничены и мало эффективны, а также при поражении легких, в том числе при неэффективности терапии КС и иммуносупрессантами. (Уровень доказательности С).

При использовании ритуксимаба (моноклональное антитело к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов - CD20) в сочетании с малыми дозами ГКС, получен отчетливый клинический эффект на кожные проявления болезни.

Применение иматиниба (оказывающего подавляющее действие на избыточный синтез экстрацеллюлярного матрикса, опосредованного трансформирующим фактором роста β1 и рецептором тромбоцитарного фактора роста) при диффузной форме ССД привело к уменьшению кожного синдрома и улучшению легочной функции.

Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток изучалась в течение более 11 лет в рамках качественного РКИ. Предварительные результаты показали, что эффективность этой терапии превосходит лечение циклофосфаном, однако летальность, связанная с лечением, составила 10%, что ставит вопрос об ужесточении показаний к этому методу лечения и оптимизации протокола. (Уровень доказательности А).

Трансплантация мезенхимальных стволовых клеток вызывала улучшение у больных ССД и в настоящее время рассматривается как перспективный метод лечения тяжелых диффузных форм болезни с плохим прогнозом.

Ведение больных системной склеродермией.

Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, своевременного выявления органной патологии и, при показаниях, коррекция терапии.

Прогноз.

Прогноз при ССД неблагоприятный и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания.

Предикторы неблагоприятного прогноза:

диффузная форма;

возраст начала болезни;

мужской пол;

фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия, поражение почек в первые 3 года болезни;

анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

81

ГЛАВА 6. СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ.

Реактивные артриты (РеА) — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже, чем через 4-6 недель) после острой кишечной или урогенитальной инфекции.

Термин «реактивный артрит» предложен в 1969 г. финскими исследователями P. Ahvonen и соавт., впервые описавшими острый артрит при иерсиниозном энтероколите.

Эпидемиология.

Заболеваемость составляет 4,6-5,0 на 100 000 населения.

Этиология.

ЭтиологическиеагентыРеА: Chlamydiatrachomatis, Yersiniaenterocalitica, Salmonellaenteritis, S. typhimurium, Schigellaflexneri, Campylobacterjejuni.

Патогенез.

Миграция этиологического агента из очага первичной инфекции в суставы или другие органы и ткани организма путем фагоцитоза микроорганизмов макрофагами и дендритными клетками.

Персистирование триггерных микроорганизмов и их антигенов в тканях сустава приводит к развитию хронического воспалительного процесса.

Предрасполагающие факторы развития РеА: носительство HLAB27. Белок продуцируемый этим геном, участвует в клеточных иммунных реакциях, является рецептором для бактерий, а также имеет общие антигенные детерминанты с пептидами микробов и тканями организма; неадекватный генетически обусловленный ответ С D4+ Т-клеток на инфекцию, особенности продукции цитокинов, недостаточная элиминация микробов и их АГ из полости сустава (неэффективный иммунный ответ), предыдущая экспозиция микробных АГ и микротравматизация суставов.

Патоморфологическая картина.

Морфологические изменения в синовиальной мембране в острой стадии напоминают инфекционный артрит: отек, гиперемия, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. В хронических случаях имеется картина неспецифического синовита с умеренным скоплением лим фоидных и плазматических клеток.

Синовиальная жидкость содержит от 10 000 до 50 000 клеток в 1 мл, среди них преобладают нейтрофильные лейкоциты, встречаются цитофагоцитирующие макрофаги, не обладающие какой-либо специфичностью («клетки Рейтера»).

Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а так же острый (<6 мес); затяжной (от 6 до 12 мес); хронический (>12 мес) РеА.Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант РеА.

Клиническая картина.

К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции в большинстве случаев проходят.

82

Артрит развивается чаще при нетяжѐлых формах этих инфекций, нередко наблюдаются стѐртые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин).

Конституциональные симптомы: часто отмечается субфебриллитет (в отдельных случаях - высокая лихорадка), общая слабость, снижение аппетита, похудание (10%).

Поражение суставов.

Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом, голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес. после перенесѐнной острой кишечной или урогенитальной инфекции.

Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалѐнных суставов редко превышает шесть.

Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).

Наиболее частая локализация энтезитов — пяточные области, где развивается ахиллоденит (рис.6-1).

Рис. 6-1. Воспаление ахиллова сухожилия

Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отѐчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски» (рис.6-2), дактилит).

83

Системные проявления.

Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).

Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной инфекции).

Варианты течения.

Уподавляющего большинства пациентов течение доброкачественное, заканчивающееся выздоровлением в течение 4—6 мес.

Уполовины больных могут быть рецидивы заболевания.

Уотдельных больных хроническое течение с персистированием

симптомов более 1 года.

Инструментальное исследование.

Рентгенография сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку она позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Следует отметить, что отчѐтливые изменения на рентгенограммах при бактериальном артрите (остеопороз, сужение суставной щели. краевые эрозии) появляются приблизительно на 2-й нед от начала заболевания.

Применение методикрадиоизотопного сканирования с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав расположен глубоко в тканях или труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы). Эти методы также помогают выявить изменения, присущие бактериальному артриту, на ранних стадиях процесса, т.е. в течение первых 2 сут, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют.

На компьютерных томограммах деструктивные изменения костной ткани выявляют значительно раньше, чем на обзорных рентгенограм мах. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцово - подвздошных и грудино-ключичных сочленений.

Магнитно-резонансное исследование позволяет выявить на ранних стадиях заболевания отѐк мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику бактериального артрита проводят со следующими заболеваниями, проявляющимися острым моноартритом: острый подагрический артрит, пирофосфатная артропатия (псевдоподагра), РА, вирусные артриты, серонегативныеспондилоартриты, лаймская болезнь. Инфекцию сустава считают одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующей быстрой диагностики и интенсивно го лечения во избежание необратимых структурных изменений.

85