Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

является начальной стадией выпотного (экссудативного) плеврита, богатая белком жидкость начинает пропотевать из поврежденных сосудов плевры. Однако при некоторых заболеваниях (инфекции, вызванной вирусом Коксаки В), заметной повышенной экссудации не наблюдается и процесс ограничивается лишь картиной фибринозного плеврита.

Жалобы и анамнез. Ведущий симптом сухого плеврита - боль в грудной клетке, обусловленная раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижне-боковых отделах, иногда она может иррадиировать по ходу межреберных нервов, в том числе и в живот при поражении диафрагмальной плевры. Боль возникает при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Интенсивность боли бывает различной - от чувства дискомфорта до "кинжальной". Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С и выше), миалгии.

Объективное обследование. При выраженном болевом синдроме пациент щадит поражѐнную сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражѐнную сторону). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражѐнная сторона гр удной клетки отстаѐт при дыхании.

Пальпация. При сухом плеврите грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации поражѐнных областей грудной клетки. Он может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчѐтливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьѐва-Поттенджера).

Перкуторные данные при сухом плеврите могут не меняться. Аускультация. Важным аускультативным признаком сухого

плеврита является шум трения плевры, который чаще слышен только в течение первых 2-х суток заболевания. Он хорошо выслушивается над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе; сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен. При возникновении экссудата шум трения плевры исчезает.

Рентгенография грудной клетки существенной помощи в диагностике сухого плеврита не играет (она позволяет выявить лишь наличие основного легочного процесса, сопровождающегося сухим плевритом). Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое

596

стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лѐгочных границ.

Плевральный выпот (экссудативный плеврит) - это скопление патологической жидкости в плевральной полости (от 30-50 мл до нескольких литров) при воспалительных процессах в прилегающих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Множество заболеваний могут сопровождаться плевральным выпотом (табл. 5-1). В первую очередь необходимо отдифференцировать экссудат от транссудата. Установление характера выпота значительно упрощает решение вопроса о нозологической принадлежности патологического процесса в плевр е и плевральной полости. Однако даже при использовании современных методов диагностики не всегда удается поставить этиологический диагноз.

597

Синдром после аорто - коронарного шунтирования Асбестоз Саркоидоз Уремия

Синдром Meigs

Синдром гиперстимуляции яичников Синдром желтых ногтей

Фиксированное легкое Гемоторакс Хилоторакс

Клиническая картина экссудативного плеврита.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются: сухой кашель в начале заболевания, одышка, чувство тяжести на пораженной стороне. Когда возникает плевральный выпот, боли стихают, и больной чувствует явное "облегчение", хотя это является первой манифестацией дальнейшего прогрессирования патологического процесса в плевре.

Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает лѐгкое и противодействует движению диафрагмы. Кашель сухой. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию (пневмония, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии и др.), вызвавшему плеврит. Характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулѐза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск

598

факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение масс ы тела, потеря аппетита и др.). Если для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, то для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.

Объективно: укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. Над прилежащим к выпоту сдавленным лѐгким выслушивается бронхиальное дыхание.

Рентгенологическое исследование. Наиболее ранние рентгенологические признаками плеврального выпота - тупой срезанный рѐберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. Необходимо помнить, что повышенная «плотность» при рентгенологическом исследовании часто принимается за паренхиматозный инфильтрат, хотя это может быть признаком наличия плевральной жидкости. При вертикальном положении больного свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в плевральной полости в задний реберно диафрагмальный синус. Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объѐм выпота менее 300 мл. Если задний реберно диафрагмальный синус затемнен или задняя часть диафрагмы не визуализируется на боковой рентгенограмме, для диагностики плевральной жидкости необходимо с обеих сторон провести рентгенографию в латеропозиции или провести ультразвуковое исследование. Если расстояние между грудной стенкой и легким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в этом случае будет трудно получить жидкость с помощью торакоцентеза. Если расстояние превышает 10 мм, необходимы исследования для установления причины плеврального выпота. В наружных отделах жидкости больше, поскольку лѐгкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени (рис. 5-2). Отчѐтливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадания газа в плевральную полость).

Рис. 5-2. Прямая рентгенограмма органов грудной полости : левосторонний экссудативный плеврит .

599

Компьютерная томография (КТ) обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: обеспечивает чѐткую картину состояния плевральной полости, и в то же время - паренхимы лѐгких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. При КТ можно с высокой точностью определить протяжѐнность поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

УЗИ плевральной полости. УЗИ может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. При УЗИ можно обнаружить выпот объѐмом до 5 мл, при объѐме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или еѐ утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, установке дренажа.

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости при диагностике плевритов и плевральных выпотов.

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У пациентов с сердечной недостаточностью, при гипертермии и/или боли в грудной клетке, и/или если выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой – торакоцентез должен быть выполнен без промедления. Удаление транссудата из плевральной поло сти посредством торакоцентеза в данном случае снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой. Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра.

Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объем 0,1–0,2 мл/кг; количество клеток в 1 мл - 1000–5000, мезотелиальных клеток - 3–70%, моноцитов - 30–75%, лимфоцитов - 2–

600