Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Концентрация в крови альфа-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярнойкарциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.

Дополнительные лабораторные исследования необходимы для дифференциального диагноза с другими хроническими заболеваниями печени (маркѐры аутоиммунного гепатита, концентрация церулоплазмина и суточная экскреция с мочой меди, концентрация ферритина, степень насыщения трансферрина).

Инструментальные исследования. Обязательные методы обследования.

УЗИ печени и селезѐнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени, при циррозе печени возможна спленомегалия, увеличение диаметра вен пор тальной системы.

Биопсия печени. Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно, безусловно, целесообразно в боль шинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапии.

Дополнительные методы исследования.

КТ органов брюшной полости — при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза, например с объѐмными процессами в печени. ФЭГДС — для исключения сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ, выявления варикозного расширения вен пищевода (как правило, при циррозе печени).

Дифференциальная диагностика.

ХВГ необходимо дифференцировать от других хронических заболеваний печени: гемохроматоза, аутоиммунного гепатита, болезни Уилсона, алкогольной болезни печени и др. Наибольшее диагнос - тическое значение имеет обнаружение маркѐров вирусов гепатита, в сомнительных случаях — результаты биопсии печени.

Лечение. Цели лечения.

Стойкое подавление репликации вируса, и, как следствие, достижение ремиссии заболевания.

Немедикаментозное лечение.

При обострениях ХВГ необходимо соблюдение постель ного или полупостельного (в зависимости от тяжести состояния) режима.

Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются только при декомпенсированном циррозе печени.

Рекомендуют исключить приѐм алкоголя. У лиц, страдающих ал - коголизмом, ХВГ протекает тяжело: выше риск развития цирр оза печени, карциномы и меньше продолжительность жизни.

521

Лекарственная терапия.

Целесообразна вакцинация против гепатита А. Гепатит А у боль ных с хронической патологией печени, в том числе ХВГ, протекает тяжело. Вакцинация против гепатита А при ХГВ безопасна и эффективна.

Хронический вирусный гепатит В.

Противовирусная терапия при ХГВ показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (пациенты с повышением АЛТ более чем в 2 раза или с признаками умерен ного или тяжѐлого воспаления по данным биопсии). Используют интерферональфа, пэгинтерферон альфа-2а и альфа-2b и ламивудин. Выбор конкретного лекарственного средства проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность и пр.). Критерии эффективности терапии — нормализация активности АЛТ, исчезновение HBV ДНК и HBe Ag (с появлением анти-НВе или без них), уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени (по данным биопсии).

Интерферон альфа. Дозы интерферона-альфа в лечении HBsAgпозитивных и HBsAg-негативных больных составляют 5 млн МЕ/сут подкожно ежедневно или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 48 недель.

Лечение пэгинтерфероном-альфа-2а проводят при ХГВ, сопровождающимся повышением активности АЛТ, признаками репликации вируса и воспаления, без цирроза или с компенсированным цир розом. Пегасис вводят в дозе 180 мг подкожно 1 раз в неделю. В течение 48 недель.Пэгинтерферон альфа-2b – 1,5 мкг/кг в неделю в течение 48 недель. Наиболее частые побочные эффекты-лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль.

Ламивудин назначают по 100 мг/сут. Перорально на протяжении не менее 48 недель. Продолжительность курса лечения — 1 год.

Этекавир. Стандартная дозировка составляет 0,5 мг/сут. внутрь. Для пациентов резистентных к ламивудину, доза препарата увеличивается д о 1 мг/сут. Лечение продолжается до стойкой сероконверсии.

Телбивудин. Препарат блокирует активность ДНК - полимеразы ВГВ и подавляет репликацию вируса. Для лечения хронического вирусного гепатита В рекомендуется доза составляет 600 мг 1 раз в сутки внутрь независимо от приема пищи.

Хронический вирусный гепатит С.

Антивирусная терапия при ХГС показана пациентам с высокой активностью заболевания (в крови присутствует HCV РНК, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжѐлого хронического гепатита пр и биопсии печени) и компенсированными функциями печени.

Комбинированная терапия: пэгинтерферон альфа-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином (интерферон α + рибавирин).

Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой актив - ностью заболевания (в частности, при длительном течении заболе вания с

522

минимальной гистологической активностью и нормальным уровнем АЛТ).

Противопоказания к лечению рибавирином.

Абсолютные:

-наличие тяжѐлых заболеваний сердца;

-почечная недостаточность в терминальной стадии;

-выраженная анемия;

-гемоглобинопатии;

-беременность или невозможность эффективной контрацеп ции.

Относительные:

-неконтролируемая артериальная гипертензия;

-пожилой возраст;

-употребление алкоголя в гепатотоксических дозах (>40 г этанола

в сутки) или наркотиков.

Хронический вирусный гепатит D.

Лечение хронического гепатита D (ХГD) до настоящего времени остаѐтся нерешѐнной проблемой. Рекомендуется использовать интерферон альфа в высоких дозах (9—10 млн ME подкожно через день в течение не менее 48 нед.).При рецидивах интерферон альфа в низких дозах (1 млн ME ежедневно) неопределѐнно длительное время. Пэгинтерферон альфа-2а – 180 мкг в неделю подкожно в течение 48 недель. Пэгинтерферон альфа-2b

– 1,5 мкг/кг в неделю подкожно в течение 48 недель.

Циррозы печени.

Цирроз- это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

Эпидемиология.

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространенность составляет 2-3% (на основании данных аутопсий); наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Этиология и патогенез.

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния:

-Вирусные гепатиты (В, С, D).

-Алкоголь.

Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

Заболевания желчных путей: внепеченачная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей (первичный склерозирующий холангит).

Болезни обмена веществ: гемохроматоз, недостаточность альфа1антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз, галактоземия, порфирии, наследственная непереносимость фруктозы.

523

Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари,

веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Токсины, химикаты.

Инфекции: шистосомоз, бруцеллез, сифилис.

Разные причины: саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гиперавитаминоз А.

Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно: алкогольный цирроз формируется за 10-12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20-25 лет после инфицирования.

Классификация.

Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печеночно -клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (табл. 5-3).

Примечание. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. академика РАМН В.Т. Ивашкина, к.м.н. Т.Л. Лапиной, 2008).

524

Клиническая диагностика.

Характерны следующие симптомы и синдромы.

Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печеночную энцефалопатию.

Изменения печени и селезенки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров.

У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезенка: край выступает из-под реберной дуги на 2-3 см (проявления портальной гипертензии).

Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, легким потемнением мочи.

Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащенное) могут быть обусловлены асцитом и повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; хронической сердечной недостаточностью (ХСН), гидротораксом на фоне отечно -асцитического синдрома.

Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени, тромбоцитопении при гиперспленизме): характерны кровоточивость десен, носовые кровотечения. Синяки и кровоподтеки образуются даже при незначительных механических воздействиях.

Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объеме за счет скопившейся жидкости (может скапливаться более 10-15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), при большом ее количестве создается картина «напряженного асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации.

Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», спленомегалия и расширение диаметра печеночных вен при УЗИ, печеночная энцефалопатия.

Прочие признаки, характерные для цирроза печени:телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема, гинекомастия, атрофия яичек/аменорея, отеки ног (при асците), шум КрювельеБаумгартена – венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей, контрактура Дюпюитрена, более типична для алкогольного генеза цирроза печени, изменения концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек, атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение околоушных слюнных желез, печеночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печеночной

525