Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин-аспартат в/в в дозе 20-40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.

Применяют лактозу перорально и/или в виде клизм.

Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов - флумазенил.

Инфекционные осложнения. Признаки присоединения инфекции : повышение температуры тела и боли в животе.

Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение антибиотиков (ципрофлоксацин, амоксициллин + клавулоновая кислота) в следующих случаях:

концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г%;

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут. после возникновения кровотечения; в течение 1 нед. пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%);

наличие в анамнезе спантанно возникшего бактериального перитонита.

531

РАЗДЕЛ VI. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИИ.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявленной при физикальном и рентгенологическом исследовании.

Классификация пневмоний.

I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

II. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония. III. Аспирационная пневмония

IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокоминальные. Необходимо подчеркнуть, что основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, либо диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель , отделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы

(рис.1-1).

Рис.1-1.Внебольничная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого легкого.

532

Этиология.

Типичными возбудителями ВП являются:

Streptococcuspneumoniae (30-50% случаев); Haemophilusinfluenzae (до 10%).

Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

-Chlamydophilapneumoniae,

-Mycoplasmapneumoniae,

-Legionellapneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

-Staphylococcusaureus,

-Klebsiellapneumoniae, реже - другие энтеробактерии.

В очень редких случаях:

-Pseudomonasaeruginosa,

-Pneumocystisjiroveci.

Иногда у взрослых выявляется смешанная или коинфекция. Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты говорит о конт аминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, преобладают пневмококки (на долю микоплазм и хламидий приходится

25%).

При тяжелом течении ВП выделяют следующих возбудителей: Legionellaspp., S. aureusи грамотрицательные энтеробактерии.

В таблице 1-1 представлены группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания.

Таблица 1-1

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

533

Примечание. Пульмонология. Национальное руководство под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Патогенез.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, которые

сразной частотой обуславливают развитие ВП:

-аспирация секрета ротоглотки;

-вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

-гематогенное распространение микроорганизмов из

внеклеточного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагностика.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

Классическими объективными признаками ВП являются:

-усиление голосового дрожания;

-укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

-локально выслушиваемое бронхиальной дыхание;

-крепитация или мелкопузырчатые хрипы;

-усиление брохофонии.

Наличие очагово-инфильтративных изменений в легких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.

Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (рис.1-2), долевым (обычно гомогенным) и тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях – задне-передней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции.

Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания (рис. 1-3).

534