Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Внекишечные проявления НЯК, связанные с нарушением гомеостаза вследствие дисфункции кишечника: синдром мальабсорбции,

желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Внекишечные проявления НЯК непосредственно несвязанные с проявлением основного заболевания.

Заболевания печени: первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, амилоидоз.

Характер течения (форма) НЯК :

Рецидивирующая форма характеризуется циклическим интермиттирующим течением; частота обострений и длительность ремиссий варьируют в широких пределах; в большинстве случаев у больных наблюдаются ежегодные рецидивы, реже 1 раза в 2 года, но могут возникать и чаще: 2-3 раза в год. В таких случаях говорят о часто рецидивирующем течении НЯК.

Непрерывная форма характеризуется упорным, как правило, вялотекущим течением с умеренной активностью воспаления в слизистой оболочке и отсутствием эндоскопической ремиссии в течение 6-8 месяцев при условии адекватной терапии всеми вариантами схем базисных препаратов. Непрерывная форма может быть показанием к оперативному лечению.

Фульминантная форма характеризуюется быстрым нарастанием клинических симптомов и тяжелым течением с симптомами выраженной эндотоксемии.

Оценка тяжести течения НЯК.

Тяжесть состояния больного определяется формой, протяженностью и активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Под активностью понимают интенсивность воспалительно-деструктивны х изменений в слизистой оболочке толстой кишки, имеющую клиниколабораторный эквивалент. Следует, однако, отметить, что эндоскопические и клинические показатели активности не всегда совпадают по интенсивности. Так, при высокой активности воспаления в слизистой оболочке, может быть клиническое течение средней тяжести.

В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (табл. 4-1).

Таблица 4-1

Критерии оценки тяжести неспецифического язвенного колита

(по Трулав и Виттс, 1955)

511

При легком течении присутствуют только незначительно или умеренно выраженные кишечные симптомы: диарея с суточным объемом стула, не превышающим 300 мл, и частотой дефекаций не более 2 -4 раз (или вообще без диареи), тенезмы, кровь в кале. Признаки токсемии, метаболические сдвиги и системные проявления, как правило, отсутствуют. Легкое течение обычно наблюдается при ограниченном поражении (дистальные колиты) и при левостороннем поражении с низкой активностью воспаления.

При НЯК средней тяжести частота стула увеличивается до 4-6 раз, кал жидкий, суточный объем стула 400-600 мл, большая примесь крови в каловых массах. Отмечается умеренная анемия, незначительная потеря веса, может быть повышение температуры тела до субфебрильных значений, умеренный лейкоцитоз.

Тяжелое течение характеризуется профузной кровавой диареей с суточным объемом стула 700-1000 мл и более, нарастающей анемией и симптомами воспалительной интоксикации, высокой лихорадкой, прогрессирующим синдромом мальабсорбции.

Диагностика НЯК.

Эндоскопические методы.

Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов сигмоскопии .

К наиболее характерным эндоскопическим признакам НЯК относят гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки кишечника; смазанность сосуд истого рисунка, контактную кровоточивость слизистой оболочки, множественные язвы и эрозии.Иногда расположенные в поперечном и продольном направлении язвы могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой о болочки, принимающие характерный вид «псевдоэрозий». При стихании активного воспаления слизистая оболочка полностью не восстанавливается, рельеф выглядит грубым и уплощается, высока вероятность развития истинных полипов .

512

Лабораторные методы исследования.

Для системной и внекишечной оценки состояния больного исследуют общий анализ крови. В фазе обострения НЯК часто выявляют анемию (гематокрит ниже 25% обычно указывает на тяжелую форму болезни), лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При острой форме болезни обнаруживают ретикулоцитоз.

При тяжелом течении болезни наблюдаются гипокалиемия иснижение концентрации бикарбонатов, связанные с потерей жидкости и солей через кишечник. Содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки крови отражают степень истощения запасов железа в организме в условиях хронической потери крови.

Функциональные пробы печени помогают выявить довольно часто сопутствующие холангит и перихолангит, для которых характерны гипербилирубинемия и повышение уровня щелоч ной фосфатазы в сыворотке (холестаз).

Гипоальбуминемия подтверждает тяжелое течение НЯК и свидетельствует о синдроме мальабсорбции и недостаточности синтетической функции печени.

Обследование больного НЯК должно включать исследование кала на патогенные микроорганизмы и паразиты. У боль ных с быстротекущим колитом следует проводить посев крови на стерильность.

Дифференциальный диагноз НЯК проводится с: болезнью Крона толстой кишки; ишемическим колитом; антибиотикоассоциированным (псевдомембранозным колитом); раком толстой кишки; дивертикулитом; геморроем; острыми кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом);с паразитарными колитами (амебиаз идр.).

Для проведения дифференциального диагноза необходимо полное обследование, включая бактериологические и серологические исследования на кишечные инфекции.

Осложнения НЯК:

-токсическая дилатация толстой кишки;

-перфорация кишечника;

-обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);

-кишечное кровотечение;

-сепсис, свищи, абсцессы;

-тромбоэмболические осложнения;

-рак толстой кишки и др.

Развитие осложнений обычно сопровождает тяжелые тотальные формы НЯК.

Токсическая дилатация характеризуется острым расширением толстой кишки с повышением давления в просвете. Диагноз токсической дилатации подтверждается при проведении обзорной рентгенографии

514

брюшной полости. В зависимости от степени расширения и диаметра просвета кишки выделяют три степени токсической дилатации: 1-я степень - диаметр кишки до 8 см; 2-я степень - 8-14 см; 3-я степень - более 14 см. Токсическая дилатация резко утяжеляет состояние больного, нарастает эндотоксемия. Кроме того, возникает опасность перфорации толстой кишки из-за высокого внутрипросветного давления.

Перфорация толстой кишки развивается только на фоне токсической дилатации и определяется рентгенологически по наличию свободного газа под диафрагмой.

Тромбозы поверхностных или глубоких вен голеней, реже илеофеморальный тромбоз и тромбоэмболии считаются проявлением высокой активности НЯК и развиваются на фоне гиперкоагуляции, связанной, прежде всего, с высоким уровнем фибриногена.

Лечение неспецифического язвенного колита с легким и среднетяжелым течением с умеренной активностью.

Препараты 5-АСК (5-аминосалициловой кислоты): сульфасалазин или месалазин 2,5 – 3,0 г в сутки.

После индукции клинической ремиссии дозу снижают. Препараты 5 - АСК при среднетяжелой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортикостероидов внурть.

При НЯК средней тяжести используются сульфасалазин 4-6 г/сут или месалазин 4 г/сут, при отсутствии эффекта через 2-3 недели назначают преднизолон внутрь 40-60 мг/сут.

Лечение обострений дистальных форм НЯК.

Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного колита. При более выраженной активности воспалительного процесса в левых отделах толстой кишки или при отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК рассматривают вопрос о назначении глюкокортикостероидов: клизм или пены гидрокортизона, топической формы будесонида.

Лечение тяжелой атаки неспецифического язвенного колита.

Препаратами первой линии при высокой активности НЯК являются глюкокортикостероидные гормоны:парентеральное введение преднизолона в дозе 240 – 300 мг/сут.

При достижении клинического эффекта переходят на пероральный прием препарата (40 – 50 мг/сут).

При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6 – 8 дней от начала парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении циклоспорина А в дозе 4 – 5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5 – 10 мг/кг массы тела.

Современные стратерии лечения НЯК.

Для лечения НЯК умеренной и тяжелой степени у взрослых утвержден биологический препарат – адалимумаб (ХУМИРА).

515