Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Рис.30. Схема флюктуации в абсцессе.

При толчке (тонкая стрелка) происходит вдавливание стенки абсцесса, жидкий гной перемещается и выпячивает стенку полости в другом месте, где она наиболее податлива (двухконтурная стрелка), что ощущается пальпирующим пальцем.

Флюктуация описана при кистах, гидро- и пионефрозе, при наличии свободной жидкости в полости сустава. Она ощущается при исследовании глазных яблок, что используется для оценки их тонуса при сахарном диабете (исследование, проводится указательными пальцами двух рук при взгляде вниз).

Если давление внутри полости значительно возрастает и капсула, растягиваясь, теряет свою податливость (деформабельность), флюктуация не определяется. В этом случае при пальпации определяется упругая резистентность, а консистенцию исследуемого образования обычно обозначают как тугоэластическую. Наличие жидкости в таких полостях может быть определено постукиванием в сочетании с пальпацией неподвижной рукой (см.3.5).

Ощущение, аналогичное тому, что бывает при флюктуации, можно получить и при отсутствии полости, содержащей жидкость, если выполнять те же приемы в любой области тела, где имеется большая масса мышц. Специфическое ощущение возникает, если мышцы расслаблены, а пальпирующие пальцы обеих рук расположены на оси, перпендикулярной ходу мышечных волокон. Поэтому для доказательства нагноения инфильтрата, чтобы избежать ошибки, исследование нужно проводить в различных направлениях. При напряжении мышц ложная флюктуация исчезает. Оценить феномен ложной флюктуации может каждый исследователь на передней группе мышц бедра в положении сидя.

Способы выявления гиперестезии тканей брюшных стенок.

При заболеваниях внутренних органов нередко появляется повышение болевой чувствительности и (или) отраженная боль в соответствующих сегментах тела. Участки кожи, где определяется болевая и температурная гиперестезия, получили название зон Захарьи- на-Геда по фамилиям изучавших это явление русского терапевта А.Г.Захарьина и английского невропатолога Геда.

Способы выявления гиперестезии различны:

1)выраженная гиперчувствительность определяется уже простым прикосновением и поглаживанием (см. 2.2.1 и 2.2.2),

2)пощипывание – кожа берется в складку большим и указательным пальцами, кончики которых располагаются близко друг к другу, немного оттягивается и отпускается,

3)разминание складки кожи между большим пальцем с одной стороны и указательным и средним с другой,

4)легкие уколы иглой или булавкой – в зонах гиперестезии, кроме ощущения «остро» появляется боль,

5)прикосновение к коже теплой мокрой губкой или пробиркой с теплой водой, в зоне гиперестезии появляется жжение и боль.

Глубокую гиперестезию находят легким постукиванием по брюшной стенке кончиком пальца или перкуссионным (неврологическим) молоточком (симптомы Менделя, Раздольского и др.).

На рис. 31 показаны зоны кожной гиперчувствительности при заболеваниях некоторых внутренних органов (см. также рис. 56 и 101). Нахождение зон гиперестезии имеет только вспомогательное значение в диагностике, т.к. гиперестезия одной и той же зоны возможна

40

при заболеваниях разных органов; кроме того, иногда наблюдается гиперестезия в зоне, соответствующей другому органу.

Рис. 31. Зоны кожной гиперестезии при некоторых внутренних заболеваниях:

1 – желудка, 2 – кишечника, 3 – мочевого пузыря, 4 – мочеточника, 5 – почек, 6 и 7 – печени и желчного пузыря, 8 - мочеполовой системы (БМЭ).

Оценка брюшных рефлексов.

Брюшные рефлексы можно вызвать двумя способами – штриховым раздражением кожи и постукиванием неврологическим молоточком.

Поверхностные брюшные рефлексы, приобретаемые человеком во время обучения прямохождению, вызываются штриховым раздражением кожи. Они замыкаются в коре головного мозга и исчезают при поражении пирамидных путей выше соответствующего сегмента. Эти рефлексы проверяются на трех уровнях: сразу ниже реберной дуги (сегменты VII-VIII), на уровне пупка (сегменты IX-X) и над пупартовой связкой (сегменты XI-XII). Штрихи делают быстрым движением по коже снаружи внутрь поочередно с одной и с другой стороны слегка заостренным предметом (спичкой, пластмассовой палочкой) или иглой, расположенной под небольшим углом к коже. Раздражение кожи сопровождается сокращением мышц передней брюшной стенки с одной стороны полностью или на уровне соответствующего сегмента.

У некоторых людей достаточно легкого прикосновения к коже живота, чтобы мышцы сократились. У других необходимо сделать быстрый длинный штрих. Повторные исследования через короткие промежутки времени приводят к истощению рефлекса и он перестает вызываться, поэтому оценивать его надо быстро – во время первых штрихов.

Быстрое истощение брюшных рефлексов является положительным моментом, облегчающим пальпацию живота даже у очень чувствительных пациентов. Если первые прикосновения к коже живота или попытка углубить пальцы в живот вначале вызывают мышечное сокращение, то нежные действия врача (поглаживание, взятие кожи в складку, осторожное погружение пальцев в живот) вскоре могут увенчаться успехом, и врачу удастся провести не только ориентировочную, но и глубокую скользящую пальпацию, и исследовать живот другими способами.

Кожно-мышечные брюшные рефлексы не вызываются при уже имеющемся сокращении мышц вследствие раздражения брюшины и поэтому иногда исчезают при острых воспалительных заболеваниях, например, при аппендиците (симптом Фомина). Они отсутствуют при катастрофах в брюшной полости как в стадии «доскообразного живота», так и после

41

ослабления напряжения, когда перитонит прогрессирует и живот уже вздут. При оценке брюшных рефлексов надо иметь в виду, что у стариков они могут быть ослабленными, а также часто не вызываются при дряблой брюшной стенке. У пациентов с достаточным слоем рыхлого подкожного жира сокращение мышц иногда оказывается невидимым, в то время как исследуемый это сокращение ощущает.

Глубокие брюшные рефлексы вызываются поколачиванием по реберным дугам чуть медиальнее срединно-ключичной линии или по лонным костям на 1-1,5 см от срединной линии справа и слева. Они также выражаются мышечным сокращением передней брюшной стенки. Какого-либо значения для оценки состояния органов брюшной полости они, повидимому, не имеют. Симптом Эфелейна не относится к брюшным рефлексам.

Счет ребер. Для определения границ органов скрытых за грудной стенкой в качестве ориентиров используют ребра. Счет ребер можно вести как сверху, так и снизу. Сверху лучше всего начинать от II ребра, которое находят по углу Луи (угол, образованный рукояткой и телом грудины в месте их сочленения, часто его именуют углом Людовика). Угол Луи хорошо выражен у гиперстеников. У лиц с нормостенической и астенической конституцией рукоятка и тело грудины расположены почти на прямой линии, но сочленение между ними хорошо прощупывается благодаря отсутствию подкожного жира как поперечное утолщение грудины. На этом уровне к грудине прикрепляются хрящи вторых ребер.

Техника счета. Если исследование проводится в вертикальном положении пациента, его надо придерживать сзади левой рукой. Кончиком указательного пальца правой руки, слегка прижимая его к грудине, скользят по коже от яремной вырезки вниз по срединной линии. Как только палец минует угол Луи или утолщение грудины, направление движения пальца сменяют на горизонтальное, при этом указательный палец оказывается во втором межреберье. Не отнимая указательного пальца, кончиком среднего пальца, скользя им вместе с кожей в продольном и поперечном направлениях (по отношению к ребрам), нащупывают третье ребро, которое оказывается между двумя пальцами. Средний палец оставляют под ним (в третьем межреберье), сюда же переносят указательный палец. Затем средним пальцем нащупывают четвертое ребро и оставляют его в четвертом межреберье, сюда же переносят указательный палец и т.д.

Следует еще раз подчеркнуть, что пальцами надо делать скользящие движения вместе с кожей, чтобы хорошо ощущать ребра и устанавливать пальцы точно в межреберья. Это особенно важно при счете ребер у жирных пациентов и при хорошем развитии мускулатуры.

При счете ребер можно работать не II и III пальцами, а большим и указательным, техника та же.

По мере счета ребер рука постепенно перемещается кнаружи, где межреберные промежутки шире, – примерно по ходу реберно-суставной линии. Молочную железу надо «обходить» снаружи.

Нельзя начинать счет ребер от ключицы, полагая ее за первое ребро, обычно скрытое за ней. У астеников и вообще у сухощавых людей даже не очень высокого роста первое ребро часто пальпируется ниже ключицы и его можно ошибочно принять за второе.

Счет ребер снизу чаще используют при определении границ селезенки. Находят последнее ребро, которое довольно часто короткое и расположено очень близко к вышележащему XI ребру и не всегда хорошо прощупывается из-за большой массы мышц. Иногда удается прощупать лишь его конец. Считая последнее ребро за двенадцатое, находят другие ребра, пальпируя также кончиками двух пальцев как при счете сверху.

Иногда в качестве ориентира берут десятое ребро, считая его последним из формирующих реберную дугу. Однако X ребро не всегда сращено с реберной дугой (costa X mobile), что типично для астеников, оно имеет свободный конец и подвижно. В этом случае за X ребро можно принять IX и сделать ошибку.

42

3.Комплексное исследование брюшных стенок и органов брюшной полости

3.1. Осмотр живота

Задачи метода. Определение:

-размера (окружности, а при необходимости и других размеров, см. рис. 2,3) и формы живота (изменяется ли она при перемене положения тела),

-участия его в акте дыхания (активность и возможная разница справа и слева),

-состояния пупка.

Выявление:

-асимметрии живота и поясничных областей,

-грыжевых выпячиваний,

-видимой через брюшную стенку перистальтики желудка и кишечника,

-разного рода пульсаций.

Описание (если все это не сделано ранее при общем осмотре):

-пятен, рубцов и высыпаний,

-изменений поверхностных кровеносных сосудов,

-узелков и бляшек на коже,

-узлов в подкожной клетчатке.

Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, в том числе лежа на спине и на боку. Это дает возможность судить не только о форме и размерах живота, но и о тонусе мышц брюшной стенки.

Некоторые результаты осмотра.

Форма и размер живота. В норме живот имеет неправильную овальную или даже грушевидную форму с расширением кверху у мужчин и книзу у женщин. При осмотре в профиль в вертикальном положении у гиперстеников живот выпячен, у астеников слегка втянут, у нормостеников находится на уровне груди. С увеличением размеров живота у жирных людей половые различия сглаживаются, живот становится правильной овальной формы. У гиперстеников длинный размер овала остается вертикальным. У некоторых людей при ожирении на животе и (или) пояснице появляются поперечные складки.

Форма живота у человека с хорошо развитыми мышцами и без избытка жира мало меняется, если человек ляжет на спину. Уменьшается только степень выпячивания. У астеников в положении на спине живот западает больше, чем в вертикальном положении.

Увеличение живота имеет разные причины: избыточный жир в брюшной стенке и сальнике, вздутие кишечника или желудка, асцит, больших размеров опухоли или кисты, а также значительное увеличение печени, селезенки, матки.

Заметное изменение формы большого живота в различных положениях тела обычно связано со снижением тонуса мышц передней брюшной стенки. При дряблых мышцах большой живот свисает вниз, когда человек стоит, и расплывается («лягушачий живот)», когда он ляжет на спину, сильно смещается в одну сторону при повороте на бок. Такое изменение формы живота бывает в тех случаях, когда брюшная стенка не растянута до предела, и не зависит от причины его увеличения. При значительном растяжении брюшной стенки форма живота не меняется от перемены положения тела, что также не связано с причиной его увеличения. Мнение о том, что распластанный в положении лежа живот – признак асцита, а увеличенный, не меняющий свою форму живот – проявление метеоризма, далеко не всегда справедливо.

Уменьшение или западение живота наблюдается у лиц астенической конституции и больных с нарушением пищеварения, повышенным основным обменом. Общее западение живота бывает при приступе свинцовой колики.

Окружность живота измеряют на уровне талии (если она есть) или на уровне пупка. Окружность большого живота лучше измерять на уровне его максимального выбухания в положении на спине. Нормальных размеров не существует, но, зная окружность живота сегодня, в дальнейшем можно проследить динамику изменений и сделать соответствующий

43

вывод, например, об увеличении или уменьшении свободной жидкости в брюшной полости, размера гигантской селезенки и др. Для сравнительной оценки измерение проводят утром натощак, после туалета.

Асимметрия живота, обусловленная увеличением печени или селезенки или наличием опухоли, иногда лучше выявляется в положении пациента стоя при осмотре сзади. Чаще асимметрия живота выявляется только в положении лежа на спине. Сильно увеличенные печень, селезенка или почка, а также большие опухоли, кисты или конгломераты лимфоузлов могут не только вызвать асимметрию, но и – при снижении тонуса мышц – контурироваться через брюшную стенку. Обычно увеличенные органы выпячивают соответствующий участок брюшной стенки, но бывает и противоположная картина: при слегка вздутых петлях кишок, которые приподнимают брюшную стенку, контур выступающей ниже ребер печени четко виден, т.к. брюшная стенка над печенью оказывается ниже, чем в других областях живота (рис. 32). Иногда подобная картина бывает и при увеличении селезенки.

Рис. 32. Варианты взаимно-

го расположения увеличенной печени и петель тонких кишок: а – передненижний край печени опущен вглубь живота, петли тонкой кишки между ней и передней брюшной стенкой; б – печень плотно прилежит к брюшной стенке, слегка вздутые петли тонкой кишки приподнимают переднюю брюшную стенку ниже края печени – парадоксальная картина, когда передняя брюшная стенка над увеличенной печенью не выбухает, а западает.

Необычная асимметрия живота наблюдается у больных с гигантской селезенкой, уходящей нижним концом в полость таза, при дряблой брюшной стенке. В положении больного на спине правая половина живота западает в сравнении с левой, но одновременно заметно выбухает латерально (односторонний «лягушачий живот», рис. 33).

Асимметрия может быть обусловлена локальным вздутием кишки при непроходимости (симптомы Аншютца, Байера), атрофией подкожного жира при хронических заболеваниях (симптомы Лидского, Гротта), односторонним сокращением мышц при острой патологии (симптомы Караванова, Котена-Майера, Спектора, Шлезингера).

Участие живота в акте дыхания.

У лежащего на спине пациента обе половины живота равномерно поднимаются во время вдоха и опускаются во время выдоха. Нарушение участия живота в акте дыхания чаще всего обусловлено поражением брюшины, диафрагмальной плевры, перикарда или самой диафрагмы (см. симптомы: Бейли, Винтера 2, Гувера, Дюшенна, Зервальда, Шмидта).

44