Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

при постоянной икоте, но ее можно прекратить различными приемами, а икоту органического происхождения (опухоль) – медикаментозными средствами.

Гораздо более серьезно обстоит дело при обнаружении активной сопротивляемости живота у больных с жалобами на боли в животе. В этом случае, как правило, имеет-

ся раздражение брюшины. Активная сопротивляемость может быть трех степеней:

1)резистентность, когда удается осторожная поверхностная ориентировочная пальпация, но попытка провести более глубокую пальпацию вызывает сокращение мышц,

2)ригидность, когда невозможна даже самая поверхностная пальпация, врач ощущает сокращение мышц сразу, как только коснется рукой живота,

3)мышцы напряжены постоянно (доскообразный живот): брюшная стенка неподвижна при дыхании, при небольшом слое подкожного жира четко обрисовываются контуры прямых мышц живота, иногда видны даже сухожильные межсегментарные перемычки (доскообразный живот, симптом Винтера 1).

Резистентность и ригидность мышц передней брюшной стенки укладываются в понятие «мышечная защита».

Резистентность и сопротивляемость – синонимы. Однако в медицинской литературе под резистентностью понимают именно повышенную сопротивляемость: как пассивную, так и активную, т.е. определенную степень мышечной защиты.

Далеко не всегда степень мышечной защиты коррелирует с тяжестью патологического процесса. Она зависит также от расположения пораженного органа (внутрибрюшинно или забрюшинно), от общей реактивности нервной системы пациента, от давности заболевания и от других причин. Описаны эмпиема желчного пузыря, поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы и даже разлитой гнойный перитонит без напряжения мышц передней брюшной стенки и других симптомов раздражения брюшины.

Реакция брюшной стенки на пальпацию зависит также от руки исследующего (холодная, влажная) и от скорости погружения пальцев в живот. Иногда при нежной пальпации больной не испытывает усиления боли и пальцы не ощущают мышечного сопротивления, а любое резкое движение вызывает сильную боль, в том числе и быстрое отнятие руки после плавного погружения (симптом Щеткина-Блюмберга). Симптомы раздражения брюшины болезненного при пальпации живота надо проверять у всех пациентов (симптомы ЩеткинаБлюмберга, Менделя и др.).

Повышенную сопротивляемость брюшной стенки при пальпации, не обуслов-

ленную мышечной защитой, т.е. пассивную также принято называть резистентностью. Надо оговориться, что сама резистентность такого рода, не имеющая причиной боль или болезненность, может с ними сочетаться. Например, илеус сопровождается болью, но он же приводит к вздутию кишки, которое является причиной местной пассивной резистентности и только позже появляется раздражение брюшины и мышечная защита.

Повышенная пассивная резистентность может быть общей и местной и имеет различные причины:

1)избыточный жир в брюшной стенке и сальнике (общая),

2)вздутие всего кишечника (общая), отдельных его петель или желудка,

3)увеличение размеров печени, селезенки, матки или других органов,

4)наличие кист и опухолей, расположенных непосредственно под брюшной стенкой,

5)отек брюшной стенки,

6)значительное количество свободной жидкости в брюшной полости (общая).

Разные причины могут сочетаться. Характер ощущений при резистентности, вызванной разными причинами, имеет свои особенности.

3.2.3. Поверхностная скользящая пальпация при напряженных прямых мышцах живота позволяет оценить состояния мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки.

Для напряжения мышц живота следует предложить пациенту, лежащему на спине, слегка приподняться на локтях или сделать попытку сесть без помощи рук. Иногда бывает достаточно, чтобы пациент оторвал голову от подушки. Все эти положения требуют усилий, поэтому надо следить, чтобы больной не устал, тем более что в момент напряжения мышц у

50

большинства из них автоматически прекращается дыхание, хотя оно вполне возможно, и надо просить больного дышать. Если за один прием напряжения мышц не удалось провести нужное исследование, следует дать больному отдохнуть и после отдыха продолжить пальпацию при повторном напряжении мышц.

Техника. Подушечками положенных плашмя на живот или кончиками слегка согнутых пальцев правой руки врач делает скользящие движения по мышечному слою брюшной стенки. Направление движений может быть любым. Иногда целесообразны круговые движения. У здоровых людей при напряжении достаточно развитых мышц и при не очень большом слое подкожного жира поверхностной скользящей пальпацией хорошо определяются наружные и внутренние края, сегменты и межсегментарные перемычки прямых мышц живота. Поверхность апоневроза гладкая.

Предупреждение. У некоторых людей подкожный жир состоит из относительно более плотных долек, расположенных в мягкой клетчатке (дольчатый жир). Это ощущение не исчезает при напряжении мышц, что исключает его связь с поверхностью внутрибрюшных органов. В этом случае также следует провести пальпацию в кожной складке, при этом дольки жира хорошо ощущаются между пальцами (см. 2.2.4).

Поверхностной скользящей пальпацией при напряженных мышцах живота нередко выявляется диастаз прямых мышц живота выше пупка, значительно реже – ниже его. По белой линии живота могут определяться жировики и истинные грыжи (см. 3.4, рис. 105).

3.2.4. Пальпаторное исследование пупка и грыжевых ворот.

Техника.

Исследование пупочного кольца. Кончик пальца вводится в пупочное углубление и при умеренном давлении немного смещается в различных направлениях (рис. 36г). Даже небольшое расширение пупочного кольца (2-3 мм) ощущается очень отчетливо. При существенном расширении его, когда сформировался грыжевой мешок, содержимое его осторожно вправляют пальцем, затем ощупывают края грыжевых ворот и определяют их диаметр. Обнаружение в пупке плотного узелка – признак метастаза (симптом Крукенберга).

Так же исследуют небольшие дефекты апоневроза по белой линии живота, если в них не ущемлен предбрюшинный жир, и небольшие грыжи другой локализации.

Наружное отверстие бедренного канала исследуют под пупартовой связкой кнутри от бедренной артерии. Для пальпации наружного отверстия пахового канала палец вводится у мужчин через мошонку, у женщин через большую половую губу.

При исследовании небольших грыжевых дефектов больных просят потужиться или покашливать. При наличии грыжи пальпирующий палец ощущает толчок. Края грыжевых ворот больших вентральных грыж, в том числе послеоперационных, удобно исследовать соскальзывающей пальпацией (см. 2.2.12).

3.3. Исследование внутренних органов

Глубокая скользящая пальпация является одним из важнейших способов исследования внутренних органов, расположенных на задней брюшной стенке. Она была разработана Гленаром (Франция) и В.П.Образцовым и усовершенствована многочисленными учениками и последователями В.П.Образцова. Обычно при ее описании упоминают имена В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, однако, историческая справедливость требует другого сочетания имен: пальпация по Гленару-Образцову-Гаусману, т.к. последний сделал максимальный вклад в усовершенствование этого метода исследования, а Н.Д.Стражеско был лишь его настойчивым пропагандистом. Примечательно, что в зарубежной литературе о глубокой скользящей пальпации не упоминается вообще, за исключением книг Ф.О.Гаусмана почти столетней давности.

Задачи. Определение расположения и свойств доступных пальпации отделов кишечника, желудка, поджелудочной железы, а также увеличенных лимфоузлов, опухолей и кист, расположенных в глубине брюшной полости и забрюшинном пространстве. Этой пальпации могут быть доступны брюшная аорта и общие подвздошные артерии.

51

Рис. 36. Форма пупка на поперечном

разрезе передней брюшной стенки: а – втянутый пупок, б – сглаженный пупок,

в – выпяченный пупок при расширении пупочного кольца, г – вправление кончиком пальца содер-

жимого пупочной грыжи и определение степени расширения пупочного кольца.

Положение врача и пациента то же, что и при ориентировочной пальпации.

Техника. Глубокая скользящая пальпация включает следующие, последовательно выполняемые элементы (рис. 37, 38):

1)установка руки таким образом, чтобы линия пальцев была параллельной оси исследуемого органа и находилась на брюшной стенке в проекции этого органа,

2)смещение пальцев вместе с кожей (поверхностное скольжение) поперек оси исследуемого органа для образования кожной складки, т.е. для создания «запаса свободной кожи»,

3)максимальное углубление пальцев в живот (по возможности до задней брюшной стенки), иногда в течение нескольких выдохов (надо научить пациента дышать животом, см.

2.2.15),

4)быстрое скольжение в глубине живота во время дыхательной паузы поперек исследуемого органа в обратном направлении, используя «запас кожи», при этом пальцы скользят через кишку, поджелудочную железу и др. или соскальзывают с большой кривизны желудка,

5)перенос руки в новую позицию вдоль пальпируемого органа.

Во время всего цикла пальпации (1-4-й элементы) пальцы не смещаются по коже живота, а скользят вместе с ней по поверхности расслабленных мышц, ощущая расположенный под ними орган. Наиболее эффективной является пальпация в тех случаях, когда пальцы удается углубить до задней брюшной стенки, и они скользят по ней через исследуемый орган. Хорошо прощупываются органы, расположенные над плотными участками задней брюшной стенки (позвоночником, m.psoas, m ileopsoas). В боковых областях живота, где нет плотной опоры для глубокого скольжения, при пальпации восходящей или нисходящей ободочной кишок ее создают искусственно, подкладывая под наружные части поясничных областей пальцы левой руки (бимануальная пальпация).

Предостережение. Сильное давление при скольжении по задней брюшной стенке может привести к смещению кишки, и она в этом случае не проскользнет под пальцами. Это относится, прежде всего, к сигмовидной кишке, когда она имеет достаточно длинную бры-

52

жейку. Чтобы подобного не случилось, при первом касании кишки пальцами их следует слегка расслабить, облегчая скольжение кишки под ними.

Рис. 37. Глубокая сколь-

зящая пальпация сигмовидной кишки:

а – установка пальцев, б – образование «запаса свободной кожи»,

в – погружение пальцев до задней брюшной стенки, образованной здесь подвздош- но-поясничной мышцей, г, д – скольжение через кишку.

53

Рис.38. Направление движе-

ния кисти при глубокой скользящей пальпации сигмовидной кишки. Сплошной стрелкой показано направление поверхностного скольжения во время образования кожной складки, пунктирной стрелкой – скольжение в глубине брюшной полости через кишку.

Варианты положения пальпирующей руки относительно брюшной стенки и пальпируемого органа.

Основной вариант предусматривает отвесное, почти перпендикулярное брюшной стенке положение соединенных вместе концевых фаланг пальцев во время пальпации в глубине живота. Линия пальцев расположена параллельно продольной оси исследуемого органа, предплечье и кисть перпендикулярны ей. Направление скольжения совпадает с осью предплечья и перпендикулярно продольной оси органа (рис. 37,38,41).

Варианты, описанные Ф.О.Гаусманом:

1)косая пальпация:

а– косая пальпация третьим-пятым пальцами. Кисть правой руки располагается

почти в вертикальной плоскости с наклоном в ульнарную сторону под углом 30-45 , пальпирующие пальцы почти прямые, линия пальцев находится в одной плоскости с ладонью и кишкой, направление скольжения перпендикулярно кисти, предплечью и продольной оси кишки (рис. 39а);

б – косая пальпация вторым-третьим пальцами. Кисть наклонена в радиальную сторону, линия пальцев параллельна продольной оси кишки и находится в одной плоскости с пальцами и всей кистью, направление движения при скольжении перпендикулярно кисти и продольной оси кишки (рис.39б);

2)краевая пальпация:

а– локтевая краевая пальпация осуществляется ульнарным краем мизинца или всем ребром ладони, которая располагается почти вертикально и параллельно кишке, направление движения при скольжении перпендикулярное продольной оси кишки и ладони (рис. 40);

б – пальпация радиальным краем указательного пальца, который располагается параллельно кишке, скольжение через кишку производится в направлении, перпенди-

кулярном пальцу; пальцы обычно прямые и находятся под углом 135 к ладони. Это наиболее редко используемый вариант пальпации.

Вариант положения руки обусловлен только одним – врачу должно быть удобно. Варианты образования складки кожи (второй элемент) и глубокого скольжения (чет-

вертый элемент пальпации). Эти два движения пальпирующей руки противоположны по направлению. При любом варианте положения руки можно делать складку перед тыльной поверхностью пальцев, а глубокое скольжение проводить в направлении ладонной поверхности или наоборот – делать складку перед ладонной поверхностью, а скользить в глубине вперед тылом кисти или тыльной стороной пальцев (рис. 37 и 41).

54