Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

Рис. 39. Косая пальпация (объяснение в тексте)

Рис. 40. Пальпа-

ция ульнарным краем ладони:

а – вид со стороны ладони, б – вид сверху при

пальпации сигмовидной кишки.

Выбор варианта скольжения зависит от особенностей расположения органов и варианта положения пальцев. Он должен также удовлетворять требованию: врачу должно быть удобно.

Билатеральная пальпация. Так была названа глубокая скользящая пальпация поперечной ободочной кишки потому, что В.П.Образцов проводил ее двумя руками, расположенными по обе стороны от белой линии живота – билатерально. Она может осуществляться как отвесно расположенными пальцами (основной вариант положения рук), так и в варианте 1а. В последнем случае обе кисти, расположенные наклонно в ульнарную сторону, могут касаться друг друга кончиками указательных и (или) средних пальцев (рис. 42). Билатерально можно пальпировать и большую кривизну желудка.

3.3.1. Исследование толстых кишок.

. Также важно указать локализацию кишки при ее необычном расположении. При глубокой скользящей пальпации каждой кишки нужно определить ее диаметр, консистенцию, характер поверхности, смещаемость, болезненность, сопровождается ли пальпация урчанием, на каком протяжении пальпируется кишка, каково ее основное направление, имеются ли изгибы. Диаметр, консистенция болезненность, характер поверхности и смещаемость могут быть различными на протяжении кишки, что также следует отметить. Чтобы ответить на все вопросы, надо, прощупав в типичном месте участок кишки, продолжить исследование в обоих направлениях до тех пор, пока ее удается пальпировать

55

Рис. 41. Глубокая скользя-

щая пальпация сигмовидной кишки:

а – образование «запаса свободной кожи» (складки) поверхностным скольжением в направлении подвздошной ости, б – углубление пальцев до задней брюшной стенки,

в, г, д - глубокое скольжение через кишку ногтевыми пластинками вперед в направлении пупка.

56

Рис.42. Билатеральная паль-

пация поперечной ободочной кишки:

а – вид сверху, стрелками показано направление движений: сплошной стрелкой – поверхностное скольжение во время образования складки кожи, пунктирной – скольжение в глубине брюшной полости; б – вид с ладонной стороны ки-

стей, кончики III-V пальцев обеих рук образуют единую линию.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и частично в левой боковой областях живота. Исследование начинают на границе наружной и средней третей остеопупочной линии. Можно использовать все варианты глубокой скользящей пальпации: основной

– кончиками отвесно расположенных пальцев, косую и краевую пальпацию. Расположение кисти по отношению к пупку – тыльной или ладонной стороной – зависит от варианта. При косой пальпации III-V пальцами и краевой пальпации мизинцем или ребром ладони тыльная сторона обращена к подвздошной ости. В других случаях (пальпация отвесно расположенными пальцами, косая пальпация II-III пальцами или краевая пальпация указательным пальцем) удобнее, чтобы тыльная сторона кисти была обращена к пупку, а ладонь к подвздошной ости или пупартовой связке (см. рис. 37-41).

Складку кожи более целесообразно делать к пупку, а глубокое скольжение на заключительном этапе – от него, т.к. при длинной брыжейке (вариант развития) скольжением к пупку по задней брюшной стенке можно незаметно отодвинуть кишку медиально и она становится недоступной пальпации. После успешного прощупывания кишки нередко удается, оставляя руку в глубине живота, несколько раз проскользить над кишкой в обе стороны, уточняя ее свойства. Лучше всего это получается при косой ульнарной пальпации или краем мизинца.

После образования складки пальцы погружаются до задней брюшной стенки часто в течение одного выдоха. Просить пациента глубоко дышать животом нужно только в тех случаях, когда одномоментное погружение на достаточную глубину не удается.

Обычно короткая брыжейка, ограничивающая смещение кишки, а также плотная основа для глубокого скольжения (m.ileopsoas) обеспечивают большую частоту прощупываемости сигмовидной кишки. Она пальпируется у большинства людей (до 95%), за исключением очень тучных, больных с асцитом и выраженным метеоризмом, а также в тех редких случаях, когда кишка прикрыта гигантской селезенкой. Не удается прощупать сигмовидную кишку и в поздние сроки беременности.

Кишка пальпируется на различном протяжении, мало смещаема, имеет гладкую поверхность, очень редко урчит. Ее обычный диаметр 1,5-3 см, консистенция эластичная. Пустая и спазмированная или, наоборот, содержащая плотные каловые массы сигмовидная кишка имеет довольно плотную консистенцию. При спастических запорах комки кала могут прощупываться в виде цепочки деревянистой консистенции. У больных лимфолейкозом и лимфомами цепочку лимфоузлов, расположенных латеральнее и ниже сигмовидной кишки, можно ошибочно принять за саму кишку с плотными каловыми массами (см. рис. 97). В по-

57

добных случаях надо продолжать пальпацию выше и медиальнее (ближе к пупку), где обычно и обнаруживается кишка.

Вотличие от лимфоузлов консистенция кишки, содержащей плотный кал, заметно изменяется после стула или очистительной клизмы. Лимфоузлы пальпируются в одинаковом состоянии независимо от стула. При язвенном колите кишка резко болезненна и может быть неравномерной консистенции, иногда пальпируются плотные инфильтраты. Болезненность может наблюдаться при раздраженной толстой кишке, привычных запорах, у больных с повышенной чувствительностью (неврозы с гипералгезией и гиперестезией). При поносах кишка нередко имеет жидкое содержимое и газ и урчит при пальпации.

Вверху сигмовидная кишка переходит в нисходящую ободочную, которая пальпируется бимануально. Внизу и медиально она теряет плотную опору и становится недоступной пальпации. Ее изгиб над лоном определяется только перкуторно. Если нет тонкокишечного метеоризма, ясный тимпанит четко выделяется на фоне притупленного звука над тонкими кишками (надлонное пространство по Образцову).

Слепая кишка пальпируется справа в подвздошной ямке. Нижний ее конец находится на уровне межостной линии, на 1-3 см ниже, а иногда, наоборот чуть выше ее. Начинать пальпацию слепой кишки следует примерно между средней и наружной третями остеопупочной линии. Прощупывать ее удобно как отвесно расположенными пальцами, так и косой пальпацией III-V пальцами или ульнарным краем мизинца. Тыльная сторона пальцев всегда обращена к пупку (второй элемент пальпации), а глубокое скольжение по задней брюшной стенке через кишку (заключительный элемент) осуществляется в направлении к передней верхней ости подвздошной кости.

Внорме диаметр кишки обычно составляет 3-4 см, нередко и больше. Она урчит при пальпации, безболезненна, эластична, умеренно смещается. Coecum mobile встречается редко – при наличии длинной брыжейки она может развернуться вместе с конечным отрез-

ком подвздошной кишки в направлении пупка на 180 . Подвздошная ямка оказывается свободной. В такой ситуации слепую кишку осторожными движениями от пупка кнаружи и вниз можно (при отсутствии спаечного процесса) переместить обратно в подвздошную область.

Свободная подвздошная ямка может быть и при илеоцекальной инвагинации (симптом Данса), но в этом случае налицо и ее другие симптомы. В то же время инвагинат может пальпироваться как раз в подвздошной ямке. В отдельных случаях возможно его пальпаторное расправление даже у взрослых пациентов.

В норме слепая кишка не имеет жидкого содержимого. Появление в ней плеска при отсутствии признаков непроходимости свидетельствует в пользу экссудативной энтеропатии или синдрома недостаточного всасывания. За редчайшим исключением, когда кишка переполнена безвоздушным содержимым или спазмирована, перкуторный звук над ней тимпанический. Лучше всего пользоваться непосредственной изолированной перкуссией по Образцову: соскальзывающая перкуссия проводится по слепой кишке, заранее пропальпированной и удерживаемой между указательным и большим пальцами левой руки.

Тупой перкуторный звук в правой подвздошной области может определяться при значительном увеличении лимфоузлов. Пальпирующиеся лимфоузлы у больных лимфолейкозом по консистенции и форме не дают повода для того, чтобы ошибочно принять их за слепую или подвздошную кишки в отличие от подобной ситуации в левой подвздошной ямке. Каловые массы плотной консистенции в слепой кишке встречаются исключительно редко, когда ими заполнена уже вся толстая кишка.

Прощупав слепую кишку, всегда следует повторить пальпацию не только по протяжению ее, но и кнаружи от нее: не исключена возможность, спутать с ней сильно опущенную поперечную ободочную кишку, правая половина которой в таком случае располагается рядом со слепой (рис. 43).

Поперечная ободочная кишка располагается в виде дуги, выпуклой книзу: направляясь из правого подреберья вниз и медиально, в левой половине живота она более круто поднимается в левое подреберье. Наиболее низко расположенный участок кишки в положении пациента на спине обычно находится у мужчин на уровне пупка, а у женщин на 2-3 см ниже пупка. При нормальном расположении органов продольная ось кишки по срединной линии тела оказывается на 2-3 см ниже большой кривизны желудка, которую рекомендуют найти ориентировочными методами (см. 3.3.3), а затем прощупывать кишку. Пальпируют шестью

58

или восемью пальцами двух рук. Общая линия пальцев в исходной позиции располагается перпендикулярно позвоночнику на 2-3 см ниже большой кривизны желудка. Руки находятся с двух сторон от срединной линии тела – билатерально. Положение кончиков пальцев может быть отвесным (тогда пальпация проводится II-IV или II-V пальцами) или косым (ульнарная пальпация III-V пальцами обеих рук, см. рис. 42).

Рис. 43. Вариант расположения слепой

и ободочной кишок при висцероптозе. Объяснение в тексте.

Складку кожи всегда делают перед тыльной стороной пальцев (в сторону мечевидного отростка), а скольжение в глубине на себя, т.е. вниз. При первой попытке указательные пальцы врача касаются друг друга. Прощупав кишку, пальцы разводят немного в стороны и пальпацию повторяют, прослеживая оба ее колена латерально и вверх. Можно пальпировать одной правой рукой поочередно с одной и другой стороны. Латеральные отрезки кишки, расположенные кнаружи от плотной опоры (позвоночник и большие поясничные мышцы), пальпируют бимануально, подложив левую руку под наружную часть соответствующей поясничной области и приподняв ее. Без этого пальпирующие пальцы, не имея плотной опоры, скользят лишь по поверхности кишки, не ощущая ее объема.

Не обнаружив кишки в типичном месте, ее следует поискать ниже, т.к. взаимное расположение поперечной ободочной кишки и желудка может нарушаться. Сильное провисание кишки приводит к тому, что ее нисходящее колено идет параллельно восходящей ободочной и слепой кишкам. В отличие от слепой поперечную ободочную кишку удается проследить до срединной линии тела и дальше – влево вверх. Лучше это делать одной правой рукой, постепенно перемещая ее вдоль кишки, всякий раз фиксируя левой рукой прощупанную часть кишки. Левое колено поперечной ободочной кишки в этом случае пальпируется рядом с сигмовидной, ближе к пупку (рис. 43).

Поперечная ободочная кишка прощупывается реже, чем сигмовидная и слепая – в 6070% случаев. Она имеет диаметр 3-4 см, мягкую консистенцию, дает несильное урчание при пальпации, несколько смещается вверх и вниз при глубоком дыхании. Хорошо пальпирующуюся кишку у отдельных лиц можно без особого труда сместить вверх и затем обратно в пределах 3-5 см. Очень редко отдельные части кишки имеют неодинаковый диаметр и консистенцию. Плотные каловые массы обнаруживаются в поперечной ободочной кишке исключительно редко и, если они пальпируются в ней, то они пальпируются и в нисходящей и сигмовидной кишках. Это бывает при длительном отсутствии стула.

Бимануальная пальпация восходящей и нисходящей ободочных кишок.

Левая рука помещается поперечно телу пациента под соответствующую поясничную область. При пальпации восходящей ободочной кишки пальцы левой руки врача направлены в сторону позвоночника и их концы упираются в наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник, при этом конец указательного пальца находится в вершине ребернопоясничного угла. Для пальпации нисходящей ободочной кишки левая рука врача продвигается под телом пациента настолько, чтобы подушечки полусогнутых пальцев оказались чуть латеральнее левой мышцы, выпрямляющей позвоночник. Конец указательного пальца также

59