Материал: Томилов - исследование живота и органов брюшной полости

1. Краткий топографо-анатомический очерк

Брюшинная полость и забрюшинное пространство вместе с полостью таза заключены в костно-мышечно-апоневротический каркас. Его мягкие передние и боковые стенки (иначе

– переднюю брюшную стенку) вместе с органами брюшной полости обычно называют животом, а заднюю стенку – поясницей. Слово живот в разном контексте может обозначать также только переднюю брюшную стенку или только брюшную (брюшинную) полость (мы ис-

пользуем выражения: в животе, в полости живота, в брюшной полости как синонимы).

Поясница состоит из поясничного отдела позвоночника и двух поясничных областей, расположенных в стороны от него и состоящих только из мышц и апоневрозов. Границей между передней брюшной стенкой и поясничными областями является задняя подмышечная линия. Есть рекомендация считать боковой границей живота вертикальную линию, проведенную через конец XI ребра. Верхнюю стенку брюшной полости образует диафрагма. Внизу полость живота переходит в полость таза.

Изнутри брюшинная полость выстлана париетальной брюшиной. Между париетальной брюшиной и мышцами поясничных областей имеется хорошо развитая жировая клетчатка – забрюшинное пространство, в котором расположены почки с мочеточниками, надпочечники, поджелудочная железа, частично – 12-перстная кишка, брюшная аорта, нижняя полая вена, лимфатические узлы и нервные образования.

Тонкий слой жира между париетальной брюшиной и мышцами передней брюшной стенки называется предбрюшинным. Находящийся в полости таза мочевой пузырь при его заполнении поднимается в предбрюшинную клетчатку, иногда значительно возвышаясь над лоном. Передняя брюшная стенка сверху ограничена реберными дугами и мечевидным отростком, снизу – тазовыми костями и паховыми складками, снаружи – задними подмышечными линиями.

Двумя горизонтальными линиями живот делится на три этажа. Линия, соединяющая нижние точки реберных дуг (двуреберная, l.bicostalis), отделяет мезогастрий от эпигастрия. Линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей (двуподвздошная, или межостная, l.biiliaca seu interspinalis) отделяет мезогастрий от гипогастрия. Линии, проходящие по наружным краям передних прямых мышц живота (ll.pararectales), делят каждый этаж живота на три области. Таким образом, различают девять областей живота (рис. 1):

1)правую и 2) левую подреберные (regio hypochondrica, dextra et sinistra),

3)собственно подложечную (regio еpigastrica),

4)пупочную (regio umbilicalis),

5)правую и 6) левую боковые области живота (regio abdominalis lateralis, dextra et sinistra),

7)надлобковую (надлонную, regio suprapubica),

8)правую и 9) левую подвздошные (regio iliaca, dextra et sinistra), или паховые, как их именуют анатомы.

Кроме упомянутых, на животе различают белую линию (l.alba), являющуюся отрезком

срединной линии тела (l.mediana anterior), и пупочную, идущую горизонтально через пупок (l.umbilicalis). При исследовании печени и селезенки пользуются также вертикальными топографическими линиями на грудной клетке, продолженными на живот. К ним относятся:

-окологрудинная линия (l.parasternalis) – на середине расстояния между краем грудины и срединно-ключичной линией справа и слева,

-срединно-ключичная линия (l.medioclavicularis) – через середину ключицы,

-передняя подмышечная (l.axillaris anterior) – по переднему краю подмышечной впадины,

-средняя подмышечная (l.axillaris media) – из глубины подмышечной впадины,

-задняя подмышечная линия (l.axillaris posterior) – по заднему краю подмышечной ямки. Сосковая линия у мужчин, упоминаемая в старых руководствах, в настоящее время не используется, со срединно-ключичной линией она не совпадает.

Иногда используются и косые линии: l.costoarticularis – линия, соединяющая конец XI ребра и грудинно-ключичное сочленение на той же стороне, l.umbilicoaxillaris – линия, со-

5

Также будет отличаться и проекция внутренних органов на переднюю брюшную стенку. При описании расположения и размеров внутренних органов нужно ориентироваться на костные образования и топографические линии, по возможности избегая пупка, особенно

у гиперстеников, т.к. расстояние от пупка до двуподвздошной линии, мечевидного отростка и других костных ориентиров может измениться, например, при уменьшении объема асцитической жидкости или существенном изменении массы тела.

При первом обследовании пациента важно провести нужные измерения и сделать подробные записи. Затрата времени окупится в будущем для оценки симптомов в динамике благодаря наглядности описания. Иногда полезно сделать в истории болезни рисунок с указанием необходимых параметров.

Поясничные области сверху ограничены XI-XII ребрами, снизу – гребнями подвздошных костей, медиально – остистыми отростками позвонков. Поясничные области удобно делить на две части: латеральную и медиальную, граница между которыми проходит по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник. Большая масса мышц медиальных частей, тела и поперечные отростки позвонков делают их очень плотными. Латеральные же части, образованные в основном тонкими плоскими мышцами, мягкие, их можно приподнимать у лежащего на спине пациента, приближая органы забрюшинного пространства к передней брюшной стенке, что используется при бимануальной пальпации (рис. 4,5).

Рис. 4. Проекция органов на поясничные области. Пунктирные линии отделяют латеральные и медиальные части поясничных областей.

1 – реберно-позвоночный угол

2 – реберно-поясничный угол.

Между XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, находится реберно-поясничный угол. Если продолжить линию по нижнему краю XII ребра и провести вторую линию рядом с остистыми отростками поясничных позвонков, то образуется ребер- но-позвоночный угол. Линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка, что помогает определить остистые отростки других позвонков

Хорошо развитые мышцы передней брюшной стенки и поясницы поддерживают необходимое внутрибрюшное давление, обеспечивая нормальное положение внутренних органов брюшинной полости и забрюшинного пространства. При снижении тонуса мышц, при

7

расхождении прямых мышц живота происходит опущение внутренних органов (висцероптоз). Это наблюдается также при больших послеоперационных грыжах.

Рис. 5. Поперечное

сечение тела на уровне пупка. Вид снизу – пациент лежит ногами к исследовате-

Мышцы заштрихованы: 1 – прямая мышца живота, 2 – косые (наружная и внутренняя) и

поперечная мышцы живота, 3 – большие подвздошные мышцы, 4 – квадратная мышца поясницы, 5 – мышца, выпрямляющая позвоночник. Ободочные кишки: 6 – восходящая и 7 – нисходящая, 8 – нижний полюс правой почки. 9 – мочеточники. 10 – нижняя полая вена. 11 – аорта. 12 – корень брыжейки тонкой кишки. 13 – брюшинная полость. 14 – поясничный позвонок. 15 – медиальные части поясничных областей. 16 – латеральные части поясничных областей.

Вокружающем брюшную полость мышечно-апоневротическом каркасе есть слабые места, где могут формироваться грыжи. Наиболее частыми местами образования грыж являются: белая линия живота, особенно выше пупка, пупочное кольцо, а также бедренный и паховый каналы. Хотя наружные отверстия этих каналов не имеют непосредственного отношения к передней брюшной стенке, их надо исследовать вместе с животом, т.к. в грыжевом мешке оказываются петли кишок.

Впоясничных областях имеется два участка, где мышечный слой наиболее тонкий и также возможно образование грыж (рис. 6). Один из них – треугольник Пти (его часто называют Петитов треугольник) расположен сразу над гребнем подвздошной кости между наружным краем широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцей живота. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота.

Второй участок – поясничный ромб Гринфельта-Лесгафта расположен под XII ребром (верхненаружная его граница), медиально он ограничен нижним краем нижней задней зубчатой мышцы; нижние края ромба образованы наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и внутренним краем внутренней косой мышцы живота. Ромб прикрыт широчайшей мышцей спины, а дном его является апоневроз поперечной мышцы живота.

8

Рис. 6. Топография мышц поясничных и смежных областей и возможные локали-

зации поясничных грыж:

1 – широчайшая мышца спины,

2– пояснично-грудная фасция,

3– наружная косая мышца,

4– внутренняя косая мышца («Петитов» треугольник),

5– средняя ягодичная мышца, покрытая собственной фасцией,

6– большая ягодичная мышца,

7– задняя нижняя зубчатая мышца,

8– наружная межреберная мышца,

9– ребра XI и XII,

10– апоневроз поперечной мышцы живота – дно ромба Лесгафта-Гринфельта,

11– наружная косая мышца,

12– внутренняя косая мышца.

9