2. Физические методы исследования пациента
Методы исследования как здорового, так и больного человека принято делить на три группы: 1) расспрос, 2) физические методы, 3) лабораторные и инструментальные (иначе – дополнительные) методы. Первые две группы относятся к непосредственным методам, т.к. не требуют какой-либо аппаратуры или лабораторных принадлежностей, а также связанных с ними специальных знаний. Использование как непосредственных, так и дополнительных методов позволяет выявить симптомы болезни или подтвердить здоровье пациента. Их нельзя противопоставлять по признаку большей или меньшей диагностической ценности вне конкретной ситуации. Все они выявляют действительно происходящие процессы в организме человека, т.е. каждый симптом, каким бы он методом не был выявлен, имеет объективное содержание.
С другой стороны, результаты любого исследования отражаются и преломляются в сознании врача. Их оценка по форме субъективна. С какой степенью точности врач понимает происходящие в организме больного патологические процессы, зависит от ряда факторов. К ним относятся: знания врача по конкретному вопросу, его общий и врачебный кругозор, умение исследовать тем или иным методом, разрешающая способность конкретного метода, адекватность применяемого способа исследования в каждом конкретном случае, уровень развития науки по данному разделу медицины и т.д. Также неправомерно деление признаков болезни (симптомов) на субъективные и объективные по способу их выявления, т.к. все они субъективны по форме и объективны по содержанию.
Водном случае диагноз можно поставить с большой вероятностью уже после расспроса больного (стенокардия, язвенная болезнь 12-перстной кишки), в другом – после исследования физическими методами (цирроз печени), в третьем – только с учетом лабораторных анализов (лейкозы, аплазия костного мозга).
Расспрос и физические методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.) дают первые сведения о пациенте и определяют дальнейшую тактику, включающую использование тех или иных дополнительных методов с учетом показаний и противопоказаний. Чем детальнее и со знанием дела проведено непосредственное исследование, чем точнее сформулирована диагностическая гипотеза, тем более вероятным будет ее подтверждение с помощью дополнительных методов, тем меньше будет проведено зачастую дорогих ненужных исследований.
Вданном пособии обсуждаются только физические методы исследования, результаты исследования инструментальными методами приводятся лишь для упрощения понимания преимущественно в виде иллюстраций.
Условия, необходимые для полноценного обследования пациента физическими методами:
1)отсутствие посторонних лиц в помещении, наличие удобной кушетки (постели);
2)хорошее освещение – дневное или лампами дневного света; освещение должно быть прямым или боковым, которое лучше выявляет особенности рельефа тела, в положении лежа на спине иногда более выгодно освещение от головы;
3)условия комфорта, т.е. такое соотношение температуры, влажности и движения воздуха, которое способствует хорошему самочувствию при обнаженном теле, – пациент не должен дрожать от холода или потеть от жары;
4)пациента необходимо осмотреть полностью, для осмотра живота его просят раздеться до пояса, живот должен быть обнажен внизу до лона, иногда – до средней трети бедер
(N.B.: Соблюдать этические нормы обследования пациента);
5)руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми, ногти – коротко подстриженными;
6)необходимы знания и умение: важно правильно сформулировать задачу исследования, не только осматривать, но и видеть патологию, уметь ее объяснить и своевременно применить нужный способ пальпации или другой метод исследования. Во время пальпации должны работать не только пальцы, но и мысли исследователя, как писал известный берлинский врач Й.Боас.
Дополнительные условия, необходимые для аускультации:
- тишина особенно необходима при выслушивании тихих звуков, особенно сосудистых шумов;
10
-использование привычного инструмента: чем дольше врач работает с одним стетоскопом или фонендоскопом, тем меньше ему мешают посторонние шумы, тем легче сосредоточиться на восприятии диагностически значимых звуков;
-аускультацию живота надо проводить до глубокой пальпации, чтобы не усилить перистальтику кишечника, это касается, прежде всего, выслушивания сосудистых шумов. При исследовании внутренних органов важно хотя бы один раз провести пальпацию
утром натощак после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
Определение методов и некоторые пояснения к ним (здесь даны пояснения лишь к методам, имеющим широкое применение при обследовании пациента; особенности, касающиеся живота и внутренних органов, обсуждаются в соответствующих разделах).
2.1.Осмотр - это метод исследования, заключающийся в том, что врач, осматривая тело пациента, на основании обнаруженных признаков делает вывод о норме или патологии.
Для получения максимальной информации о состоянии всех систем и опорно-
двигательного аппарата осмотр пациента проводится в движении и покое, в положении стоя, сидя и лежа на спине, а в ряде случаев – и на боку или на животе. Часто во время осмотра используются простейшие способы пальпации. Осмотр не является простым методом, т.к. требует больших знаний о различных видимых проявлениях патологии и достаточного опыта: смотреть – это еще не значит видеть.
Осмотр живота см. 3.1.
2.2.Пальпация – метод исследования, при котором на основании ощущений, получаемых при ощупывании тканей и органов, делают заключение об их физических свойствах, взаимном расположении и отдельных функциях (перистальтика, пульсация и др.), а также выявляют опухоли и другие патологические образования.
Пальпация является универсальным методом исследования кожи, подкожных тканей, мышц, костей, суставов, а также средством оценки состояния внутренних органов; применительно к обсуждаемой теме – всех слоев брюшной стенки (кожи, подкожного жира, мышц, брюшины), внутрибрюшинных, забрюшинных и тазовых органов. Если при исследовании кожи (определение влажности, местной температуры, характера поверхности) имеет значение кожная чувствительность пальцев врача (происходит раздражение тактильных и температурных рецепторов), то при пальпации глубоких слоев брюшной стенки и внутренних органов к тактильному чувству добавляется кинестезия (глубокое мышечное и мышечносуставное чувство за счет раздражения проприорецепторов). В сознании врача отражаются свойства пальпируемых органов в виде конкретных образов, т.е. у врача возникает ощущение объема, формы, размера, консистенции кишки, почки, края печени и т.д. По образному выражению С.А.Ewald, исследующий как бы видит в полости живота кончиками пальцев.
Разнообразные способы и варианты пальпации имеют свои показания и задачи, но используемая при этом техника состоит из стандартных элементов. Эти элементов следующие:
1)установка руки в исходную позицию;
2)неподвижное положение руки, иногда ее удерживание с усилием в определенном положении после выполнения одного из элементов;
3)давление кончиками или подушечками одного или нескольких пальцев;
4)скольжение по коже (поглаживание) или вместе с кожей по подлежащим тканям;
5)постепенное, иногда многомоментное (во время нескольких выдохов), погружение пальцев в живот на определенную глубину;
6)толчок – быстрое погружение пальцев на нужную глубину;
7)возврат руки в исходное положение;
8)перенос руки в новую позицию;
9)захват пальпируемых тканей или органов между пальцами одной или двух рук;
10)смещение тканей или органов.
11
Для описания некоторых способов пальпации используют специальные термины,
отражающие особенности техники: последовательность, глубина пальпации, линия пальцев, направление и шаг пальпации и др.
Последовательность пальпации живота независимо от способа определяется важнейшим принципом – болезненная область должна быть исследована последней. Предположение о возможной локализации болезненности возникает у врача во время расспроса пациента на основании детализации жалоб.
Линия пальцев соединяет кончики пальпирующих пальцев, слегка согнутых таким образом, чтобы эта линия было по возможности прямой. Она может быть образована кончиками двух, трех и даже четырех пальцев. Линия чаще располагается параллельно продольной оси пальпируемой кишки, большой кривизне желудка, поджелудочной железе, краю плотного органа (например, печени).
Глубина пальпации – понятие относительное. В зависимости от глубины брюшной полости одинаковое погружение пальцев в живот в одном случае будет глубоким, в другом – поверхностным. Максимальная глубина пальпации для конкретного пациента определяется достижением пальпирующими пальцами задней брюшной стенки. У астеников с плоским или втянутым животом она может быть всего 2-3 см.
Направление и шаг пальпации применимы преимущественно к толчкообразной паль-
пации (см.2.2.10).
В настоящее время нет какой-либо классификации способов и вариантов пальпации. Достаточно лишь перечислить названия способов с указанием задач, которые можно ими решить. Техника ряда способов пальпации и выявляемые симптомы для удобства восприятия будут обсуждаться в соответствующих разделах.
2.2.1. Пальпация неподвижной рукой (без давления, скольжения и погружения в жи-
вот).
Задачи:
-определение местного изменения температуры,
-выявление шума трения серозных оболочек. Определение разницы местной температуры.
Речь идет не о точном измерении температуры тела или кожи, а о сравнении темпера-
туры в симметричных или соседних участках тела. Если поочередно класть ладонь на симметричные области тела, задерживая с каждой стороны на 0,5-1с, можно отчетливо уловить разницу температур. Иногда рекомендуют проводить пальпацию тыльной стороной кисти. Лучше повторить пальпацию (здесь можно сказать касание) несколько раз, перекладывая руку справа налево и обратно. При большом объеме воспалительного инфильтрата или гематомы руку оставляют на 5-10 с, при этом тепловая асимметрия ощущается более убедительно. Можно также положить обе ладони одновременно на сравниваемые области и задержать их на несколько секунд, а потом быстро поменять местами и снова задержать. Иногда местное изменение температуры тела выявляется поглаживанием (2.2.2).
Чаще всего тепловая асимметрия наблюдается при острых воспалительных процессах и гематомах в коже, подкожной клетчатке и более глубоких тканях. На стороне воспаления температура выше. Противоположное явление – понижение температуры в области патологического процесса наблюдается при нарушении кровоснабжения тканей вследствие сужения просвета артерий.
Исследование местной температуры надо проводить при асимметрии поясничных и паховых областей, особенно когда наблюдается гиперемия и (или) болезненность тканей. Асимметрия поясничных областей с односторонними признаками воспаления часто наблюдается при паранефрите. Местное повышение температуры может быть при гематомах, аллергическом воспалении и инфильтратах после инъекций гепарина и других лекарственных растворов, при рожистом воспалении, панникулите, лимфадените.
Пальпаторное выявление шума трения серозных оболочек Низкочастотные составляющие грубого шума трения брюшины при перигепатите или
перисплените хорошо ощущается неподвижной рукой.
12
Техника. Ладонь кладут на тело пациента над исследуемым органом и просят его глубоко дышать. Затем руку перемещают в новую позицию, и исследование повторяют, определяя область поражения.
2.2.2.Поглаживание (скольжение по коже без давления или с небольшим давлением, не смещая кожу относительно глубжележащих тканей).
Задачи:
- определение влажности кожи, - выявление узелков в коже и узлов в подкожной клетчатке, - оценка местной температуры.
Техника.
1)При наличии мелкой сыпи для отличия пятнышек от узелков (папул) поглаживание проводится подушечками пальцев без давления.
2)Чтобы выявить расположенные в подкожном жире плохо видимые узлы или невидимые воспалительные инфильтраты и опухоли (гранулемы при панникулите, липомы, фибро-
мы и др.) поглаживание проводят подушечками пальцев с небольшим давлением, но без смещения кожи.
3)Для оценки влажности кожи поглаживание проводят всей кистью (ее тыльной или ладонной стороной) без давления.
4)При медленном скольжении ладонью по коже больного можно уловить границу сме-
ны температуры при местной гиперили гипотермии.
Поглаживанием иногда четко определяются зоны кожной гиперестезии, хотя для этого лучше применять другие способы (см.2.5).
2.2.3.Пальпация – давление
Задачи:
-выявление болезненности, подкожной эмфиземы, отека, пульсации сосудов, их аневризм и пульсирующих ангиом;
-уточнение характера некоторых объемных образований.
Техника:
1)Выявление болезненности и подкожной эмфиземы. Мякотью одного или нескольких пальцев врач производит легкое давление на кожу. Поверхностная болезненность может быть обусловлена воспалением кожи и подкожной клетчатки или гиперестезией при патологии внутренних органов. В первом случае чувствительными могут быть отдельные элементы сыпи или большая поверхность (например, при роже). Во втором – отмечается сегментарная или более ограниченная болезненность внешне не измененной кожи – гиперестезия. Для ее выявления используют ряд других способов (2.5).
Если кожа внешне не изменена и гиперестезия не выявляется, болезненность при взятии кожной складки свидетельствует о воспалительном процессе в подкожной клетчатке. Чаще это воспалительный процесс, но могут быть болезненными липомы и нейрофибромы.
При нечувствительной коже и подкожной клетчатки болезненность при давлении свидетельствует о патологии в более глубоких слоях брюшной стенки или о поражении внутренних органов.
Крепитация (ощущение легкого хруста при давлении) свидетельствует о подкожной эмфиземе. Для ее выявления требуется очень небольшое давление, поэтому крепитация ощущается при любом способе пальпации. См. симптомы Вигиацо, Кораха.
2)Давление разной степени используется для отличия различных кожных сыпей от пятнистых и узловатых телеангиэктазов. Если после давления кончиком пальца элемент сыпи исчезает, но после удаления пальца вновь появляется спустя доли секунды или несколько секунд, делают вывод о его сосудистом характере элемента. Телеангиэктазы можно обескровить, растяжением кожи пальцами, помещенными рядом с исследуемым элементом
спротивоположных сторон. С этой же целью применяется диаскопия – рассматривание участка кожи через прозрачную пластинку (лучше бесцветную пластмассовую линейку, предметное стекло может сломаться), прижатую к телу.
3)Давление применяется при исследовании любых артерий (пульсация), в том числе брюшной аорты и других крупных артерий, расположенных на задней брюшной стенке
13
(например, общих подвздошных). Врач погружает руку в живот на нужную глубину в проекции соответствующей артерии и, прижимая ее к задней брюшной стенке, ощущает пульсацию.
4) При выявлении ограниченного (иногда пульсирующего) образования в органе или внеорганно в брюшной полости можно попытаться давлением уменьшить его объем, что будет свидетельствовать в пользу гемангиомы. Давлением можно также уменьшить объем желчного пузыря при дуоденостазе.
2.2.4. Пальпация в складке тканей
В зависимости от задач пальпации складка может быть кожной, кожно-мышечной или захватывать более глубокие ткани и органы.
Пальпация в кожной складке.
Задачи: определение толщины подкожного жира, отека подкожной клетчатки, свойств внутрикожных и подкожных узлов (воспалительных инфильтратов и опухолей); кроме того, болезненность при взятии кожи в складку может соответствовать зонам гиперестезии Захарьина – Геда.
Техника:
1)для оценки степени развития и равномерности распределения подкожного жира кожа захватывается в вертикальную складку в боковых областях живота на уровне пупка, над большой грудной мышцей, по задненаружной поверхности плеча и под лопаткой (здесь берется горизонтальная и вертикальная складки). Измеряется и сравнивается толщина складок;
2)при отеках давление кончиком пальца над костными образованьями оставляет ямку. Для выявления отека на животе можно надавливать над гребнями подвздошных костей и над лоном; но можно определить отек и там, где нет костей, взяв кожу в складку и слегка сдавив ткани. Спустя несколько секунд, врач убирает пальцы и осматривает кожу. Если есть небольшой отек, на коже остается папиллярный рисунок пальцев, при большом отеке видны ямки от каждого пальца;
3)пальпация узлов в кожной складке. Захватив узел большим пальцем с одной стороны, а вторым-четвертым с другой, скользят большим пальцем относительно других, что позволяет определить форму, размер, консистенцию, характер поверхности и болезненность узла (см. 3.4, рис. 102-104).
Пальпация в кожно-мышечной складке.
Задачи: оценка болезненности и тонуса мышц брюшных стенок, косвенная диагностика спаечного процесса в брюшной полости.
Техника
1.При пальпации фланковых областей живота второй-четвертый пальцы располагаются на латеральной части поясничной области, а большой – ниже реберной дуги. При этом можно оценить болезненность мышц и отличить ее от болезненности внутренних органов. Необходимость в этом возникает, когда на глубокую скользящую пальпацию восходящей или нисходящей ободочной кишки больная (а это чаще наблюдается у женщин) реагирует не совсем адекватно. Она говорит о боли, а чаще выражает это мимикой или движением тела, не только в момент проскальзывания кишки под пальцами, но и тогда, когда пальцы находятся в стороне от кишки. Врач захватывает фланковую область кнаружи от пальпируемой кишки (только кожу и мышцы). Наличие болезненности при легком сдавливании свидетельствует против патологии кишки. Она может быть обусловлена миозитом или гиперестезией, имеющей другую причину.
2.При гипертонусе и диастазе прямых мышц живота, когда косые мышцы живота остаются мягкими, каждую и прямых мышц живота можно легко захватить между пальцами и
ощупать со всех сторон, даже с внутренней.
3.Появление боли в животе при захвате пальцами всей толщи брюшной стенки может свидетельствовать о наличии спаек или перивисцерита, если сами мышцы безболезненны.
4.Возможность захватывать пальпируемое в животе образование вместе с брюшной стенкой и смещать его в стороны свидетельствует о том, что это образование припаяно к брюшной стенке. Оно может быть воспалительным инфильтратом из сальника и петель тон-
14